台灣自殺人數連3年攀升

全球自殺率降低,台灣卻年增3%──我們的自殺防治網還缺了什麼?

根據統計,全世界每40秒就有人死於自殺,比死於戰爭與凶殺的總數還要多,更是15~29歲年齡層死因第二位,已是嚴峻的公衛議題。世界衛生組織特別將今年的全球心理健康重點訂為「自殺防治」,呼籲全球在2020年前將自殺率下降到每10萬人中10人。

20年來,台灣自殺率一直高於全球平均,甚至在近年「逆勢上漲」。適逢5月首部《自殺防治法》三讀通過,象徵台灣社會面對此一議題邁入新的階段。在10月10日「世界心理健康日」前夕,《報導者》嘗試從現象趨勢、防治策略與主體經驗剖析,深入自殺這個長久以來的禁忌,找尋台灣自殺防治網的不足之處。

「不知道死會怎麼樣,我覺得很恐怖。但死是一個既定事實,雖然很想活著,我還是要去。」

坐在學校研究生室8樓的窗台邊,林昭生晃著腳,為即將尋死的自己難過。在恐懼與矛盾中,邊哭邊等待著,手機裡是否會有他的心理師傳來訊息──那個不只加Facebook和LINE、還陪著搭捷運去急診,跨越助人者專業倫理界線的心理師,沒有回覆。

那天沒跳下去,隔了兩天改由三樓,拿著刀子抵住心臟,腳跟著地,刀子飛走,腓骨與跟骨斷掉的他,劇痛中躺在病床上數月,肉體活著,卻真實的經歷了死亡,彷彿通過一個儀式,自殺意念至今再沒有出現,長達十幾年的自傷行為也消失了。

當台灣「首次自殺即死亡者」逐年增加

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自殺率、台灣、自殺防治網
台灣大學健康行為與社區科學研究所副教授張書森,曾針對全台自殺型態及地理分布的相關性,發表「自殺地圖」,發現存在極大的城鄉差異。(攝影/余志偉)

「一般人常有『自殺者會一直反覆企圖自殺以致身亡』的迷思,但台灣和全球的研究發現,100個自殺意圖者送到急診室,追蹤一年以後,再次自殺身亡者約1~2人,98%~99%未死於自殺,」台灣大學健康行為與社區科學研究所副教授張書森指出。2007年台灣自殺率高峰時,他是首位公費赴國外研究自殺防治領域的學者,曾參與台灣、斯里蘭卡、韓國等跨國自殺研究。

也就是,首次嘗試自殺者若活下來,有相當大比例在看見/經歷死亡後重生。能夠讓這些初次嘗試自殺者活下來,就有很大機會能防治下一個自殺的發生。

然而,沒有第二次機會的「首次自殺即死亡者」,在台灣卻愈來愈多,甚至高於全球平均。據世界衛生組織(World Health Organization, WHO)統計,2016年全球標準化自殺率為每10萬人10.5例,台灣的自殺死亡率則從該年每10萬人12.3例,「成長」到2018年每10萬人12.5例。

據2018年《經濟學人》雜誌(The Economist)報導,全球自殺率近20年來全面降低,雖然以往的傳統自殺「大國」──俄羅斯、韓國、日本、印度──自殺率仍皆偏高,除美國之外的下降幅度卻都很明顯。然而,沒有被列入統計的台灣,自殺粗死亡率
自殺死亡人口除以全人口。
以每年約3%幅度連續3年緩步上升,是這波全世界自殺率下降潮中少數例外。

台灣近來自殺率逐年以3%上升的現象,是學界與醫界亟欲解開的答案。台灣自殺防治學會常務理事廖士程表示,相關單位也積極研究中。

但縱觀國際與台灣自殺相關的時代背景、地區差異,或可看見自殺防治政策與網絡中的挑戰與疏漏。

自殺率城鄉差異主因:劇毒農藥

「全世界自殺率下降其中很重要因素是,中國跟印度等國家農業人口減少,這些地方農藥自殺的狀況改善。中國過去20年當中自殺率下降超過一半,本來一年推估一年20幾萬人,現在降到10萬初。這種因為經濟快速發展、生活改善、逐漸都市化導致農藥自殺問題快速下降,跟台灣1980到1990年代的情況很類似,」張書森表示。

據WHO統計,全世界79%的自殺發生在低收入和中等收入國家,這些國家多半也是農藥自殺問題較為嚴重的地區。近年幾個對劇毒農藥進行管制與限制的國家(斯里蘭卡、孟加拉、中國、韓國),已證實自殺率大幅度下降,WHO今年(2019)並將禁用與管制劇毒農藥列為全球自殺防治策略的重點

「很多人以為都市生活壓力大,自殺率較高,其實剛好顛倒,台北市一直低於全國平均,台灣自殺率最高的地方是山地、農村、偏鄉、海岸等社會經濟弱勢地區,跟所得以及離婚人口比例有很大關係,」張書森曾針對全台自殺型態及地理分布的相關性,發表首個「自殺地圖」,發現其中劇烈的城鄉差異:農村地區主要自殺工具的劇毒農藥「巴拉刈」,因為沒有解毒劑、救治率低,成為農村自殺率偏高的關鍵。

在醫界長年推動下,2020年2月1日起,台灣即將正式全面禁止販賣跟使用巴拉刈,「如把農藥拿掉,鄉村跟都市幾乎沒有差別,鄉村自殺率高於都市最大因素就是農藥,」張書森強調。

自殺率變化關鍵:失業率、燒炭及媒體效應

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自殺率的波動,在不同時期會受到不同的社會因素影響。(攝影/余志偉)

回顧台灣戰後的自殺死亡率變化,曾經出現兩個高峰。第一個高峰出現在1960年代,1964年達到每10萬人18.7人,許多精神科醫師認為是戰後的高遷徙率導致;到了1980年代後期快速下降,1993年達到最低點,自殺死亡率每10萬人6.6人,一年不到1,500人自殺身亡。之後逐年成長,自1997年起,自殺連續13年進入國人十大死因的行列,並於2001年首度達到每10萬人中11.7人,此後高於全球平均至今,並在2006年達到第二個高峰,每10萬人有16.8人自殺身亡。

1990年代到2000年的自殺率,與失業率幾乎呈現同等幅度的變化。1993年自殺率最低時,台灣失業率只有2%上下,之後逐年增加,到2001年超過4%,10年當中失業率倍增,自殺率也倍增,經濟因素成為這個時期的主要歸因。然而2000年後失業率與自殺死亡率連動並不一致,2002年第二季失業率開始下降,但自殺死亡人數不降反升,甚至再創2006年的第二高峰,官方統計4,400多人於該年自殺身亡,在全球自殺版圖中列入高自殺率國家
指每年自殺率≥15人/10萬人的國家。
之林。
台灣自殺死亡率自2006年後下降, 近3年再度緩升

燒炭,是此時期大量增加的新興手法。「2000年前,國人一氧化碳中毒自殺身亡者佔整體自殺死亡不到1%,到了2006年,自殺死亡個案中有33.8%是由燒炭所導致。該時期最容易選擇燒炭自殺的是25~44歲離婚男性,這也推升了2006年自殺高峰主要的人口學分層,此時期工作與經濟活動需求相對強,處於家庭事業發展初期,經濟基礎相對弱,但容易接觸新訊息與新金融工具,風暴襲來往往難以招架,」廖士程表示。

最早自1998年起源於香港的燒炭自殺,在媒體大量報導之後出現仿效現象,隔年就有超過100個類似案例,2003年達到高峰超過300人。台灣則像「滴水穿石」,加上此時媒體開始進入羶色腥及八卦競爭時代,開始出現許多關於自殺聳動、甚至描繪細節的報導迅速擴散。

「研究顯示,多報導一個燒炭自殺個案,隔天同樣的風險增加15%。相對於農藥自殺多發生在農村,燒炭主要發生在都會,雖然近年已擴展到其他地區,」張書森說,由於其影響層面廣,木炭無法全面禁止,新北市2012年一度上鎖銷售,目前多為加註「珍惜生命」的警語。

其實,台灣擁有獨步全球的自殺防治網

鑑於居高不下的自殺率,台灣於2006年開始試辦自殺防治計畫,並於2009正式成立自殺防治中心,擬定自殺防治策略並建置通報系統,由各地方政府委託醫療單位聘雇「自殺關懷訪視員」(簡稱自關員),以類似個案管理員的方式,追蹤有自殺意念與行為的高風險個案後續狀況,提供心理支持或轉介資源等必要協助。如此針對所有自殺意圖者在短時間內追蹤與關懷的制度設計,以及全國性的自殺防治中心,台灣制度走得很前面。

「有全國性登錄跟通報的唯一另一個國家是愛爾蘭,從2000年初期全國約40家醫院急診室加入資料中心,搜集所有自殺意圖者資料,後續服務還是社區團隊提供。其他國家都是在既有醫療架構中提供服務,沒有像台灣『創造』一個,主要是因為台灣的精神醫療偏重醫院為主,不像歐美、澳洲有社區精神危機團隊可以轉介,急診追蹤之後能夠很快接續,避免在社區出現缺口,讓人在危機當中得不到協助,」張書森說。

「我們每年都會比較去年同期數字,近兩、三年都是上升,大約是5%,」新北市自關員陳奕昌提到第一線所觀察到的自殺率變化,任職8年來接觸過近2,000位個案,深深體會自殺議題的複雜性,每一個自殺事件都沒有辦法用單一因素解釋,「天氣冷熱變化、過節與假日前後,看大家家庭和樂自己孤單一人,都可能有一波壓力源。人難免這輩子總會低落,大部分做這件事情是想要求生,只是當下找不到其他辦法,只求自己的痛苦能夠解脫;當中大約6成左右這輩子只會做過一次自殺事件,就回復規律生活,再也不會發生。」

制度走前面,自關員人力卻嚴重不足

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儘管政府開始調整薪資條件,但多數自殺關懷訪視員10年來的薪資水平依然停留在3萬出頭,像陳奕昌一般留下來的是極少數。(攝影/余志偉)

由於個案量太大(一人一月平均70案),加上許多為高風險事件,自關員主要以電話聯繫,並不會家訪。

「社會局有補助,我們不能發什麼錢,可以怎麼做?只能耍個嘴皮鼓勵他們,所以很大工作重點在『建立關係』上面,這是一門藝術,要能夠充分沉浸在裡面,對方才會覺得你跟他站在同一個陣線,有仔細在聽他說;同時又要能夠保持相對理智,分析他現在講出來的資訊代表什麼意思、危險指數如何、我可以接下來要怎麼做等等,需要很多經驗與訓練。做了才知道這個工作是學不完的!要像心理師懂會談技巧,要像社工會連結資源,還要懂一點藥物的作用,只是我們的方式是用電話,」陳奕昌表示。

然而,如此需要具備高度智慧與經驗,時時與個案走在命懸一線鋼索上的工作,在整個社會甚至專業界一直以來都非常邊緣。這具體反映在一年一聘的專案型態,沒有專業證照、也無累積年資升遷的空間。儘管衛福部近日調整薪資的計算方式,10年來的薪資水平依然停留在3萬出頭,像陳奕昌一般留下來的自關員絕無僅有。

不論在這個職位上或長或短,每一個自關員內心深處,第一個離開的個案,都有著最巨大的象徵意義,在那一刻真實感到死亡與存活是多麼不可捉摸,「這是一種雙向的關係,不是你單方向覺得我是重要的人,對我而言,對方也是重要的,所以若離開,我們也會有傷害。當自關員的第一個關卡,就是第一個個案自殺離世。」

陳奕昌的個案是一位開理髮店的中年婦女,容易情緒化、常揚言自殺,幾乎與家人斷絕聯繫,只有丈夫不離不棄,陪同就醫,循序漸進遵從醫囑,每天與人保持互動;眼看狀況愈來愈好,某天兩人突然吵架,先生不想繼續爭執,走出家門前,太太問一句「你要去哪裡?」,「去死啦!」氣話從先生口中脫口而出,太太說「好,一起死。」原本可能只是要開車出去兜風,變成兩人在山區小徑裡引汽車廢氣,被發現送醫急救後,先生昏迷指數二隨時會走,太太因為氣味難受開了一點窗戶,在急診室醒來並無大礙,以為先生救不回來,萬念俱灰之下自行離開醫院跑去跳海,而先生最後卻被救活了。

模板化量表、SOP電訪,限縮處理靈活度

第一線的自關員並無法依循一個標準化的固定模式因應高度變化性的自殺危機,而發展出偏重個人生命歷程的質化觀察與分析,以評估每一個案面臨壓力源時,家庭和外部支持系統能否承接。

「目前自殺防治中心有在推『簡式憂鬱量表』,用5個很簡單的問題,像溫度計一樣檢測心情,判斷是否有自殺風險,可是沒辦法這麼簡單看自殺議題,其他各種不同的量表也只限定在很小的特定範圍,」陳奕昌說。

曾有研究考察台灣自殺防治策略的形成過程,指出這是一種「政策先行」下「拼裝」而成的產物,在精神醫療專業主導下,以精神科的憂鬱症篩檢指標(心情溫度計)、美國的社區守門人理論(自殺守門員)、國外限制自殺方法取得的實證數據(管制木炭與農藥)等三個面向,來面對台灣的自殺問題,因為不同的理論基礎與專業界不一致的想像,是否能有效回應本土的自殺議題,充滿了不確定性。

身為自殺行為企圖者,林昭生想當然爾是這個「關懷網絡」所觸及的「個案」之一,然而他對這套系統是完全漠然的,「自殺後自關員一直打給我,之前因為怕打給我爸,都會接,『對、我最近都有服藥、我睡眠很好』。(這是)SOP沒辦法,得問一些廢話,後來真覺得太冗贅太沒意義,他們3個月想結案掉。自殺防治有個問題,說不要去死,但當社會帶來的痛苦只好去死時,不是處理社會的痛苦,而是(叫人)不要去死,怎麼可能?還是活在這個地方。」

走入自殺率最高的田野現場:基隆

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從一開始把自殺當成一個不好、要防止、想辦法去消除的東西,資深諮商心理師督導魏明毅因緣際會走入常民生活現場,對自殺議題有了徹底改觀。(攝影/蘇威銘)

資深諮商心理師督導魏明毅,有著多年的心理諮商經驗,在會談室門後遇見許許多多從老至少、由城到鄉的苦痛,並經常牽繫著死亡的氣息,累積了巨大的不安與困惑:「是什麼樣的處境促成催化生命決意朝向死亡──不論是肉體上或精神上?」他於中年放下手邊工作,進入人類學研究所,以連續蟬聯多年全台自殺率最高的縣市:基隆,作為田野調查場域,試圖回答自殺現象的謎團。

然而,在追蹤當地「自殺個案通報個案關懷訪視計畫」後,他產生更多困惑。「台灣在政策面即將自殺議題病理化,如同早已被病理化的『憂鬱』,然而,一旦將此現象──心理疾病或自殺也好──歸類在精神醫療領域,我們很容易跳過其背後更深層的結構問題,『防治』的概念因此被壓縮為『個人』的病理性治療,如同必須急而去之的癌細胞。完整的人、其所處社會情境與其自殺意念/行動的關聯未被足夠探究。當個人出現自殺行動,強制送醫,阻止了死亡,然後呢?對他想尋死的念頭了解多少?了解多深?」魏明毅說。

從一開始把自殺當成一個不好、要防止、想辦法去消除的東西,魏明毅因緣際會走入常民的生活現場,讓他對自殺議題有了徹底改觀。在專注地聆聽、提問、觀察與記錄中,他逐漸揭示出基隆作為曾盛極一時的國際港口,在全球經濟與國家發展政策變遷中,一大群男性勞工如何從「gâu
台灣閩南語「𠢕」,音讀gâu,能人之意,形容能幹、很有本事,或擅長於做某事。
」的生命情境,到最後因不符合新自由主義的市場需求逐漸邊緣化,在斷裂的情感與社會關係中,墜入安靜的死亡。

反轉「個人化」歸因,去看到社會情境與文化框架

「那些自殺數據中的男人為何活不下去?因為文化告訴他,你應當成為怎麼樣的人才是一個『能人』,所以那不是源自個人認知的問題,是由文化所給定的價值界定問題。若能跳出文化的框架,跳出整個台灣告訴你什麼叫人生勝利組、誰是魯蛇,我們才有機會成為一個『叛道』的人,他的力氣就會出來,用自己的方式界定人生是不是活得下來,」魏明毅強調。

這10年來,魏明毅看到愈來愈多另一種自殺狀態:死亡本身即是目的。與意欲在現世過得好卻不可得,帶著很大依戀離開的自殺形態完全不同,這類死亡像大聲的控訴,指出特定的對象須為此負責;若是公眾人物,則會激起更多的人和情緒,接起其對這個世界的憤怒,為其尋仇。

「近代興起的自媒體,也一定比例與第二類型的死亡有關。新世代透過社群網站,快速成為了程度不一被矚目的『公眾人物』,等待被按讚尋求被關注,自我價值感與生存感時刻隨著是否被足夠關注,敏感而脆弱地浮動。人想持續甚而永遠被看見的欲望,因科技發展而相對有了機會,但也因快速競遂而容易未預料的掉入失落之感,若進一步試圖反轉,激化的形式像是自傷尋短,便可能成為其最後且想像中最強大的賭注。」

有精神疾病的自殺者,只是冰山一角

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曾有自殺經驗的林昭生,開始嘗試集結經歷過類似經驗的「同儕」彼此對話,在體制外重新尋回人與人之間的交會,讓精神危機成為一種新的理解,而不只是必須被管控的風險。(攝影/余志偉)

「精神疾病和自殺的關係當然非常密切,過去有研究指出自殺身亡者生前高達9成5都有『可診斷的精神疾病』,但有些自殺行為無論有無精神疾病,急性壓力下,從想法到衝動行為相隔時間可能只有10分鐘。現在全世界的共同觀點,是要從公共衛生的角度防治,以人群為標的,辨識影響自殺率的主要因素,據此來改變或調整,」張書森說,他在赴英留學之前曾擔任7年的精神科醫師,明顯感受到臨床上接觸患有精神疾病的自殺者僅是冰山一角。

「精神疾病本身雖然有可能會加快從意念到不幸身亡的速度,然而除了疾病之外,還有早期創傷經驗造成的影響,個體本身長期的衝動性、模仿效應、生活壓力事件、身體疾病因素、致命工具可得性等,共同匯聚造成不幸的事件,」廖士程表示,自殺危險因子眾多,在臨床上是否存在一種能100%有效減低自殺的治療方式,仍未有定論。

「從意念到企圖嘗試的每一階段,都有高度的『偽陽性率(False positive rate)
實際無疾病,但根據診斷試驗卻被定為有病的機率。
』,但是每一個階段也都是求助的訊號。雖然文獻中有提到一些特定藥物或心理治療有預防自殺的效果,然而值得注意的是:每一個個案對於特定藥物或心理治療的反應有個體差異,而且這些藥物與心理治療方法,多是在臨床試驗中,被證明統計上有意義地降低自殺『意念』、『計畫』,少部分是『嘗試』,在真實世界中,從意念到不幸身亡仍有許多不確定性,」廖士程說。

防治應脫去冰冷數據外殼,回到人的關係

目前的自殺統計,依照自殺手法
「吊死、勒死及窒息之自殺及自傷」、「以氣體及蒸汽自殺及自為中毒」、「以固體或液體物質自殺及自為中毒」、「由高處跳下自殺及自傷」、「切穿工具自殺及自傷」
原因
「情感/人際關係」、「精神健康/物質濫用」、「工作/經濟」
將這群選擇相同絕路的人分類,逝去的生命也脫去人性的面貌成為冰冷的統計數據,難以更深層看到自殺對於家庭、社群甚至整體社會的影響,甚至持續忌諱去談論。

「當對這個現象還知道得太少,卻很著急的想要快速有答案,某個程度只是在解決自己的焦慮,跟解決問題不一定實際相關。我們是否該再細想,當看似做了很多介入,但卻未見轉圜,是不是代表方法該被調整?對於客觀因素總是可以萃取幾個出來,但對於自殺主體的經驗,是不是了解得還不足?生命永遠都應當被視為主體。理解自殺,終究還是得回到人跟人之間發生了什麼、人在生活情境裡遭遇到了什麼等等基本探問。當自殺被簡化為『行為』,錯認為是需要被防堵、防治的『病症』時,『人』就不見了,」魏明毅反思。

因為過往的自傷經驗,林昭生是精神醫療頻繁的「使用者」,所有關係都失敗了以後,醫療是最後的安全港,一次次急診與住院的輪迴,也是巨大的創傷經驗:傷口仍敞開的狀況下,被綁住脫褲、插單次導尿管驗尿;被關在防自殺的保護室裡,多激烈吶喊都是徒然⋯⋯被視為「問題」處理的過程中,是一些看似微不足道甚至跨越專業界線的瑣事,使他看見一些不一樣的可能。

「包著尿布被綁在病床上的我,一直掙扎想跑,有個護理師試著和我聊幾句,在小夜下班後買了奶茶和麵包給我吃,陪了我一段時間,說不要亂了,因為我同事會很辛苦。那是界線的溢越,但她在助人和工作中選了助人的人性部分,而脫開了工作的限制,因此贖回了我的創傷回憶,」林昭生說,而今他嘗試集結經歷過類似經驗的「同儕」彼此對話,在體制外重新尋回人與人之間的交會,讓精神危機成為一種新的理解,而不只是必須被管控的風險。

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