自殺者遺族的漫長旅途

你並不孤單—自殺者遺族的團體治療模式

台灣自殺率在2001年首度達到每10萬人中11.7人,此後未曾低於全球平均。因應自殺率居高不下的問題,政府在2005年設立自殺防治中心,但至今每年依舊有3到4千人自殺死亡。

對於自殺議題的關注,絕大多數僅停留在自殺者身上,化作研究統計數字、成為媒體標題下的悲劇或傳奇,但在每個棄世而去者背後,都站立著更多不被看見的生者,猶如無聲的影子,他們被烙下永遠的印記——自殺者遺族。

這群被留下來的人,在1970年代首次被美國自殺防治中心創辦者,開創現代「自殺學」(Suicidology)的心理學家史奈曼(Edwin S. Shneidman)稱為「自殺者遺族」(Survivors of suicide)。

Survivor,「倖存者」之意,傳達出自殺者遺族猶如歷劫歸來的人們,面對全新的生活,卻已被災難性事件烙上無可磨滅的印記。

「自殺者將其心理的骨骸(psychological skeletons)放置在遺族情緒的壁櫥(emotional closet)裡,他審判了留下來的倖存者,得處理許多負面感受,深陷在參與了自殺行為實際或可能角色的想法,或者無能阻止。這是極大的重負。」史奈曼曾經寫道。

與因疾病或意外事故身亡者親屬的經驗大不相同,親友自殺比其他類死亡的影響更難面對,困惑、無助、憤怒、恥辱、被遺棄、罪惡感、強烈而持續的悲傷⋯⋯各種複雜的情緒交織纏繞,或者陷入長久的沉默,「冰凍」在自己的傷痛中。

最大的原因是,找不到意義。

「人遇到事情總想問:為什麼?他殺可以怪兇手,自殺要去怪死者嗎?還是怪自己?『主客關係』變得非常不確定,就算看到遺書,絕大多數的自殺理由,都是我們事後想出來的。更深層的意義受到衝擊,人生被解構了,有時甚至危及自我的生存價值,使得部分遺族也會產生自殺意念或行為。」馬偕醫院自殺防治中心主任方俊凱說。

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台北馬偕紀念醫院精神醫學部/自殺防治中心主任方俊凱(攝影/曾原信)
台北馬偕紀念醫院精神醫學部/自殺防治中心主任方俊凱(攝影/曾原信)

史奈曼主張,每一人自殺至少會影響周遭6位親友。他並開創出「心理解剖」(psychological autopsy)的方法,運用類似田野調查的方式訪談自殺者親友,解讀日記、遺書等相關檔案,重建自殺者的生命史,被譽為自殺研究的里程碑,他最著名的案例是參與1962年瑪麗蓮・夢露的死因調查,最後做出自殺的結論。

近30年後,此一研究方法首度運用在台灣,現任中研院生物醫學科學研究所特聘研究員鄭泰安,從1989到1991年在東台灣完成116名心理解剖案例,從中發現,自殺死亡者的一等血親當中,有自殺行為的比率比一般人高14%,有家族自殺史的風險也較一般對照組高5倍。

自殺防治框架中,「不合身」的親友關懷

由於較高的自殺風險,對於自殺者遺族的關注,大多集中在自殺防治的面向。台灣的自殺防治策略中,針對高自殺風險者的「指標性策略」即明文提及「自殺者親友的關懷」。專責自殺高風險個案的關懷訪視員(自關員),常在工作現場遇見此一族群。

誰是自殺通報個案關懷訪視員?

台灣自殺率從1990年代中期逐年攀升,進入國人10大死因之林,並於2005年達到高峰(標準化自殺死亡率每10萬人16.8人、死亡人數4,406人)。

面對自殺問題愈趨嚴重,政府於2005年成立自殺防治中心,2006年建立自殺防治通報系統,2009年補助各縣市衛生局聘任自殺通報個案關懷訪視員,透過電話或家訪的介入,提供即時關懷或資源轉介。目前該職務與精神病患社區關懷訪視計畫同屬衛福部底下同一方案。

「自殺防治很像打仗,要在緊繃的節奏與情緒中很快做出反應,不管好言相勸或威脅利誘,用盡一切方法先降低個案的自殺風險;相對來說,遺族的節奏很緩慢,悲傷的情緒帶著很多愧疚,需要耐心等待。」桃園市生命線協會社工督導陳冠伶說,她擔任自關員的經歷超過5年,近年接觸到遺族時,發現這群人迥異的特質與需求,在現有的自殺防治框架中,十分「不合身」。

「由於遺族服務跟自殺防治綁在一起,所以也只能用現有的量表檢測,可是那些問題是針對自殺企圖者設計,睡得好嗎?會不會很緊張?會不會覺得自己比不上別人?這些可能只是一角,卻無法反映出遺族會有的悲傷、自責等情緒,常覺得問起來很奇怪。」陳冠伶說。

目前自關員在面對個案時,多會用俗稱「心情溫度計」的簡式健康量表(Brief Symptom Rating Scale, BSRS-5)進行初步評估,這套量表背後依循的是精神醫療的篩檢概念,情緒感受經過量化後一旦超過某個範圍,就需要進一步由專業心理諮商或醫師協助。

「當他的家人兩個小時前才跳下來,我們要打電話過去說些什麼?而人家才剛要百日,我們3個月的結案時間卻已到來⋯⋯在與遺族接觸時充滿各種尷尬、疑惑與害怕,導致後來大多僅形式上的打電話或傳簡訊,很快結案。面對這種悲傷情境時到底要怎麼辦?大家還沒有準備好。」陳冠伶說。

意識到此一族群的特殊性,桃園市生命線協會在去年申請聯合勸募的經費補助,專責服務自殺者遺族,這幾乎是全國僅見。陳冠伶坦言現在還在練習怎麼與遺族互動與回應,過程中有的情緒暴怒、有的沈默不願再提、更多的則是道謝婉拒。從今年1月到10月,她陸續接觸了60多位遺族,至今還保持聯繫的有14位。

從故事的共鳴中 重新建構意義

今年8月,她邀請遺族聚在一起,訴說、交流彼此的經驗,因為各種因素,能踏出家門的並不多,儘管最後只有6位出席,在連續兩天的活動裡,經由曾帶領相關團體的社工引導,讓她親眼見證只在教科書上看到的「普同感」。

「他們剛好都有一樣的經驗,有一個人描述孩子死掉時的狀態,另一個人就會回應說,對,我孩子死掉時身體也是這樣⋯⋯因為這件事很難對外人說,在那個房間裡講出來,發現居然有人可以知道我的一些些感受,別人也有類似的痛苦、自責,不是只有自己做得不好。」陳冠伶提到。

此一團體治療模式的「原型」,正式名稱為「遺族說故事團體」,源於方俊凱在2004年前往美國「死亡教育與諮商學會」(Association for Death Education and Counseling,ADEC)觀摩學習引進國內,並於馬偕醫院自殺防治中心每年舉辦至今。

自殺者親友對於自身經驗普遍難以啟齒,要如何促成信任關係,進而連結與凝聚起這個群體,是帶領說故事團體的首要考驗。

「把禁忌都打開,不要批評、不要建議、不要安慰。」馬偕醫院自殺防治中心諮商心理師周昕韻強調,她是遺族說故事團體的引導者,「很多人一開始會抗拒,或者只願意講編造的情節,但當參與者發現,說了這麼悲慘的事情,居然沒有人批評,而且得到很多回應:『其實我也有這種感覺』、『當時我也很氣』、『原本認為應該關心我的人反而這個時候遠離我』、『當時我們家儀式也辦得很隨便草草了事』⋯⋯一講出來怎麼大家都很像?活生生的夥伴就在面前,不再孤單一個人承受這些感覺。」

以往專業者通常站在相對高的位置,案主的角色比較弱勢,需要被幫助,但透過說故事的敘事治療——屬於1980年代後期由美國發展出來的「後現代心理治療」取向,顛覆了這層關係,相信意義是在當事人身上,重視其主體性。

專業者的角色並非解決問題,而是不預設立場地從旁陪伴與提供意見,周昕韻形容是用「共鳴」一起工作,「講到難過的地方,我也會跟著一起落淚,如果關掉情緒,就太遙遠了。但除了接納他們的失落與悲傷,更重要的是幫助練習如何尋求改變,比如幫他把沒說出來的心情點出來,或針對這個故事再多一些著墨,一開始也不太懂,幾年下來,才知道我們做的是『重新建構意義』的過程。」

自殺防治與遺族關懷的矛盾

然而,當自殺防治訴求的是「自殺不能解決問題」,另一方面,自殺者遺族卻需要學習接受與理解,親人選擇自殺是自由意志的展現,專業者夾在兩種對立的觀點中,常常充滿矛盾與衝突,很難定義出一個既有的方法與模式來服務自殺者親友,因此多年來幾乎沒有其他的機構或團體願意長期投入相關領域。

「大家認為自殺是件不好的事情,但若已經發生,無法改變,祝福逝者,才能讓活下來的人更好過。」現為全職媽媽的呂欣芹說,她曾參與馬偕自殺防治中心於2005年的成立,擔任方俊凱的助理,身為自殺者遺族的她,使得許多有同樣處境的人前來尋求協助。結合自身生命故事以及其他遺族的訪談,呂欣芹與方俊凱合作寫下台灣第一本以自殺者遺族為主題的專書《我是自殺者遺族》,歸納出自殺者遺族會出現的心路歷程,並具體指出可行的療傷路徑。

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呂欣芹從自身經驗與訪談其他自殺者遺族中,歸納出6種普遍會出現的情緒,它們的先後順序不固定,是一種持續發展的過程,若能完成右邊的情緒調適,就能避免陷入左邊的各種危機。但每位遺族的經驗都是個別且不同的,這份圖表只是提供一些方向,幫助遺族強烈複雜的悲傷找到著力點。(資料提供/呂欣芹)
呂欣芹從自身經驗與訪談其他自殺者遺族中,歸納出6種普遍會出現的情緒,它們的先後順序不固定,是一種持續發展的過程,若能完成右邊的情緒調適,就能避免陷入左邊的各種危機。但每位遺族的經驗都是個別且不同的,這份圖表只是提供一些方向,幫助遺族強烈複雜的悲傷找到著力點。(資料提供/呂欣芹)

雖然同是從事遺族輔導工作,兩人對於能否「祝福」自殺者這件事,最初卻有很大的歧見。如果尊重親人的選擇,似乎也就贊同了自殺行為,甚至間接增加遺族的自殺風險,因此站在自殺防治的立場,雖可同理,卻不能同意,遑論祝福。

「大部份所謂的專家,他們都沒有真正經歷過,但如果內在反對,你的同理是假的。」呂欣芹強調,「同意死者自殺,就是幫助生者控制悲傷,與悲傷共存,人會變得堅強,儘管石頭一樣重。我跟方俊凱說,先分辨你現在面對的是什麼!遺族面對的百分百是個死人,沒救了!同意他死,因為已經死了。就像盡了一切醫療努力都無效的病患,送進安寧病房後,醫生不會急救一樣。」呂欣芹說。

「馬偕自殺防治中心直接投入這個領域的工作,除了服務遺族、防止下一個自殺的可能,同時也是支持團隊的成員。」方俊凱說。

每個自殺防治的工作人員或多或少都會遇到個案死亡,成為「專業者遺族」——這是方俊凱於2006年參加美國自殺學會(American Association of Suicidology)首次聽到的概念。

2001年,他升主治醫師的年代,適逢台灣自殺率連年攀升,短時間內接連著一波波自殺潮,見證著許多病人自殺死亡,「最久只維持14個月無個案自殺,有一年,平均每個月死掉一位。從理性上知道自殺有其病症與現實生活的關聯,可是從另一個角度看,我們會想是不是少做了什麼,是不是之前藥物給的不足、關懷不夠,所以才會自殺?造成自己在現實與理想狀態中各方面的衝擊。」方俊凱說。

在自殺防治網絡第一線的自關員,往往承受與累積最多也最強烈的創傷。

「有同事才跟個案見面,過了一個週末,再聯絡就是配偶詳述其自焚身亡的場景,『你不是才答應我的嗎?』,新進的同事崩潰地喃喃哭著,才活生生在面前的人,一下子變成這副德性,難以承受之下立刻離職。」曾擔任兩年台中市自關員的吳姿儀感嘆,身為團隊中最資深的成員之一,見到身旁一個又一個剛畢業、懷抱助人熱誠的年輕人,滿是傷痕的離開,甚至在心中留下一個不願提起的過去。

目前的自殺防治工作與「精神病患社區關懷訪視」合併成一整合型計畫,每年由衛福部撥預算給各地方衛生局,以專案外包的方式委託醫療院所或民間單位,聘任自關員執行自殺個案追蹤與關懷的服務,即使如台北市由心理衛生中心自聘,仍是一年一約,薪資福利缺乏保障、專業成長空間有限,大多只能吸引剛畢業的年輕人任職。

深陷在黑洞的自殺者,有時連經驗豐富的心理諮商師或精神科醫生都難以幫上忙,但在現今的自殺防治策略中,所有被「通報」的最高風險個案,都落在全國126名自關員身上,許多才剛出社會,在沒有健全的心理建設與專業訓練的情況下,快速被消耗殆盡。

從中央、地方再到執行單位,自殺防治工作經過「層層轉包」(包括自殺防治中心都是委託民間的憂鬱症防治協會辦理),連帶的也將責任專業委外,缺乏整體與長遠的規劃,更使得第一線的自關員,猶如手無寸鐵的士兵,在一個又一個緊急案件中疲於奔命。

「自殺防治中心的角色大多只是搜集一些數據,每年辦活動喊口號,和第一線有強烈的斷裂,常跟我們說,有問題就轉介,但要轉介去哪?都沒有明確的指引。很多單位對於我們是誰,在做些什麼,都還很不了解,比如當個案要自殺時,聯絡警方破門,仍然常常被拒絕。」陳冠伶直指自關員目前工作上處處掣肘的現況。

客觀的勞動條件不佳,前線人員又得時時面對個案死亡的巨大壓力,對現階段自殺防治工作等同雪上加霜。

吳姿儀在兩年的自關員工作中親身接觸200多個企圖自殺者,有時個案打電話來說正站在頂樓準備跳下,得一面與其保持通話安撫情緒,一面請同事聯絡警察、定位地點,又或是在訪視的過程中,遇到情緒失控的個案持菜刀從廚房衝出來,與同事嚇得連鞋子都來不及穿地拔腿狂奔到大馬路上⋯⋯

「我幸運地沒有遇到個案自殺身亡,但心裡總是擔心,有天若碰到該怎麼辦?當個案真的自殺走,自關員也會產生類似自殺者遺族的情緒,但工作的責任只能讓他們忘記受挫,傷口依舊在那裡。」吳姿儀說,那時她平均每月手上有60個案,並得花許多時間頻繁出外訪視,沒有任何時間與空間處理緊繃的精神壓力,並對無力照顧受創的新進同事而心懷愧疚。

鑑於自關員因工作緣故而頻繁感受到類似遺族的心境,馬偕自殺防治中心在今年底特別針對這群專業工作者,舉行「專業者遺族」的說故事團體,每位參與者分享一件死亡個案的故事,如同自殺者遺族在安全、封閉的空間裡彼此訴說、聆聽,把平時沒有機會處理的內在情緒再拿出來好好梳理。

新北市自關員李宛融在11月初週末舉辦的團體中,講述一位「工作」兩年的個案——同時也意謂著參與他生命最後的兩年,看著對方因案底被家人放棄,常以自殺未遂住院仰賴醫療人員的照顧,以此表達與人產生連結、獲得關注的渴望。儘管李宛融持續轉介其他資源,盡力幫助他不要過度依賴醫療,狀況好時可以工作回到社區,但今年2月個案再度入院,她透過系統紀錄得知急救失敗。而前一天他們才通過電話。

「是不是在那通電話裡,沒有好好談怎麼做?這是我當下的反應,也是大部份自關員遇到個案身亡時,常有的自我質疑。」李宛融說。當死亡長時間如影隨形,挫折與無力就是這份工作不可免的一部分。在團體中,眾人一直分享著,只要做到能力所及的事,這樣的過程就足夠,至於最後的選擇,只能尊重並給予祝福。此外,長期承擔他人生命累積下來的疲累,從心理層面影響到生理,常出現手抖、肢體麻木的現象,因此「自我照顧」也成為工作者的主要課題之一。

「有時候我們會把自己看得太重要,覺得對個案付出很多,但謙虛一點想,有時候他好了,並不是我們做了什麼,反過來看,最後走上這條路,也並非百分之百都與我們有關。自殺的成因很複雜,環境對個案的求生意志有很大影響,自殺的想法跟蒲公英一樣,一直吹又一直來,重要的是,要讓他們知道,怎麼面對自己的意念。」李宛融表示。

近距離貼近生之暗面的遺族和專業工作者,與悲傷及失落同行,在漫長的路途中,若有更多機會彼此訴說與傾聽, 或許更能走過沉重困難的生命經驗,繼續前進。

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