違憲邊緣的治療之網

治療篇

在人性最黑暗的領域投入種子──性侵治療制度「世界第一」背後的真相

圖為主責性侵加害人刑後強制治療的草屯療養院中庭裡的雕塑。(攝影/吳逸驊)

台灣有個「世界第一」,不常被政府拿出來大肆宣揚、除了專業人員少為人知,那就是對性侵犯的心理治療。光是今年上半年,全台就有約8千名性侵加害者接受各階段的身心治療,此一針對「加害者」的心理治療,在監獄與社區以團體形式實行超過20年,全面性可謂世所僅見。然而每年政府投入上億預算與無數專業人力,其實際成效為何?《報導者》訪查發現,此一治療模式多年來缺乏實證基礎的檢驗,第一線專業者在「政策先行」的現實中,仍在不確定中嘗試尋找解答。

台中市郊巷弄裡一幢平凡的透天厝裡,近10位剛結束「社區治療」的男子陸續下樓。他們年紀相異,彼此之間唯一的共通點是都曾觸犯妨害性自主罪,在司法處遇之外,還必須每月來此一次,在兩個小時的時間中,台灣家庭暴力暨性犯罪處遇協會理事長邱惟真與這些所謂的「加害者」討論從生活近況,到性教育乃至法律等議題。

「最重要的是願意講,把內在的東西說出來,幫助他傾聽與接納,進一步提出問題、給予意見。團體最主要的功能在支持系統,能夠互相支撐,穩定下來就不一定再犯。這套方法的理論基礎主要來自美國的『認知行為療法』,發展出我們自己的量表,以同理心訓練增加動機,以達到再犯預防的效果。但要支撐著改變,時間要拉長,個人觀察一年的團體比較有效,最簡單的邏輯是他被觀察了一年,至少拉長『監督期』,」邱惟真表示,他的協會接受台中市衛生局委託,執行最多的加害人團體治療課程,佔全市三分之一,每月有18個團體分散在大台中各地進行。

此以每月1次、一年共12次為一循環
社區治療的頻率目前並未統一,依各縣市政府的規定而有不同,雙北為每兩週一次,半年12次為一循環。
的開放式團體,是目前台灣針對性侵害加害人在社區的最主要把關機制。每年治療期程結束前,治療人員會針對每位個案提出報告,送進委員會評估再犯危險是否有顯著降低,個案必須得在最長4年時間通過評估,否則就要送進台中監獄培德醫院──性侵犯的最後一站,進行刑後強制治療。

「為了要掌握效果,台灣設計出一個很聰明的方法:有點模仿鑑定精神病人的評估委員會,由各縣市衛生局召集各領域專家:檢察官、觀護人、心理師、社工師、醫師、衛生局官員等,從多元的觀點來看這人的治療到底有沒有效,通過與否採共識決,少數無法決定則用匿名投票,已發展出一套穩定、客觀的標準,」邱惟真強調,除了監獄與社區的團體治療,他也長期擔任地方政府的委員會成員參與評估,對治療制度與實作樣貌有全面的觀察與經驗。

另類台灣第一:摸胸到姦殺,全面強制治療

在層層關卡的治療處遇與評估機制的設計背後,是以國家力量全面強制規定的性侵犯治療制度──無論罪行輕重,從服刑中到刑滿出獄,甚至包括緩刑和緩起訴,從姦殺到摸胸,一律都要治療的規定,是全世界所僅見。

「台灣有個特點跟全世界不一樣,所有性侵犯一律都要做治療,全世界沒人這樣搞!包括美國等其他國家,性侵犯的治療都是自願性的,治療跟處罰分得很清楚,很合理,當自願的時候才比較有機會與他建立關係,台灣卻是全部都強制、全部都非自願,那怎麼跟他建立關係?」邱惟真說出這個長久以來專業界都知道的「台灣第一」,是建立在違反心理治療前提的矛盾之上。

參與治療的初期,他花了5年,才漸漸從本土經驗中模索、建立起一套「內外控雙管齊下」治療策略。

對大多數性侵犯而言,走進治療場域──不論是監獄、培德醫院與大肚山莊、接受衛生局委託的醫院及其他專業單位,都像是被「外控」力量──法律的緊箍咒強押著,接受另一種懲罰,以償還這項更不見容於社會的罪行;對比外控的強制力,治療師需要在團體內營造溫暖、開放的「內控」力量,兩相對照之下,才有可能開始建立關係。

外控機制不足,再犯預防受挑戰

儘管經過20年的本土化實務操作經驗,在治療現場與評估機制看似穩定運作的同時,這套全球最全面的性侵犯治療制度,來自內部和外部的挑戰與日俱增。

除了刑後治療場所長期在監獄,與治療目的以及法規的扞格、對當事者程序保障與比例原則有違憲疑慮之外,在社區治療部分,也面臨外控機制不足以及實際成效難以驗證的問題。

「目前最大的問題是,只要刑滿就不在保護管束的範圍內,少了觀護人與警察的監控力量,衛生局的人力也不足以介入,治療過程中就容易再犯。內外控就像棍子與胡蘿蔔,我們只能當內控(胡蘿蔔),不可能擔任外控(棍子),只要一混淆,就沒辦法治療了,但是只有胡蘿蔔沒有棍子,對非自願個案是沒效的,」邱惟真說,即便通常再犯頻率高的,大多是與未成年者發生合意性行為的輕罪
俗稱「兩小無猜」條款的《刑法》第227條。
,但近年仍有重大案件如「南港小模姦殺案」兇手程宇,先前即犯下妨害性自主案件,獲判緩刑需進行身心治療,但未報到也只能予以行政裁罰,缺少更強而有力追蹤機制,使其成為漏網之魚,犯下更嚴重案件。

長年負責性侵加害人社區治療的政策方向,衛福部心口司第四科科長李炳樟指出,「2005年《性侵害犯罪防治法》修法時,在第20條有強化觀護人對於保護管束期間加害人的監控角色,但性侵害受刑人假釋沒那麼容易,一般符合二分之一刑期可報,性侵的沒到三分之二、四分之三很難通過,因為擔心再犯,就讓他刑期盡量服滿,後面保護管束期間就被壓縮,原先期待觀護人的功能就會被弱化,假釋結束,就只剩衛生局的治療跟警察的登記報到,缺少觀護人最有效的介入手段:撤銷假釋。」

目前醫療能做到的極限,國內外研究再犯率差不多10%,就像一般生理疾病也不可能百分百治癒,更何況這些性侵加害人不盡然都是疾病問題,後續應該強化觀護人或警政的監控,但涉及憲法對人身自由的保障,觀護人的監控對象無法擴大,使得長久以來對於性侵犯的處遇是『重醫療輕監控』,」李炳樟說。

(關於性侵犯保護管束期間的監控實務經驗,請見〈社區性侵犯第一線的監控者──在威嚇與人情間游移的觀護人〉

而到底治療後能否有效降低性侵害的再犯率,一直仍是未知數。從有治療制度以來都缺乏整體的回溯性研究,第一線工作者僅能憑各自的經驗及方式拼湊大致輪廓。

「整個《性侵害犯罪防治法》最關心就是再犯預防,不追蹤再犯率怎麼知道效果?可惜台灣目前沒有政府機關願意追這件事,只有公部門能追,礙於《個資法》,就算我們努力想做,但權力有限,個案不願給資料你連電話都不能打,」邱惟真表示,他曾經嘗試追蹤性犯罪者出獄6年後,沒治療前的再犯率是10%,經過治療後再犯率降到5.6%,但他深知由於能取得的樣本數有限,此研究的代表性不足。

「在我的研究中,台中市的再犯率1%,有的論文提到其他縣市達10%,顯然各地方的治療效果不一。20年下來制度與專業處遇人員都已累積到穩定程度,但得面對現實,弄清楚才能面對問題調整,」邱惟真說。

截至2020年5月,據衛福部統計,全台目前有4,540名性侵加害人正在進行社區治療;而據法務部統計,正在監所內進行刑中治療的人數為3,324人,刑後強制治療的人數在培德醫院有57位、大肚山莊15位,等同一年約有近8,000人接受各階段的治療模式。國家在此領域所投入的人力與經費預算甚為可觀,但在缺乏公開透明的資訊與實證研究下,如此龐大資源是否真的讓社會更加安全,或僅是換來主觀的安心感?

本土與英國研究皆顯示「性侵犯治療成效有限」

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主責「大肚山莊」性侵害加害人處遇的草屯療養院。(攝影/吳逸驊)
主責「大肚山莊」性侵害加害人處遇的草屯療養院。(攝影/吳逸驊)

2015~2016年,輔仁大學臨床心理學系助理教授黃健與中央警察大學教授沈勝昂等學者接受衛福部委託調查社區治療的成效,研究發現,將2006年(立法通過刑後強制治療)作為切分點,整體的再犯率差異不大,都維持在12%~13%。

「這條法律(《刑法》第91-1條)定的效果好像沒我們預期理想,而我們做出來的研究另一個比較令人擔心的現象是,這條法律通過前,首次性犯罪,再犯同罪的比例約13%,首犯非性犯罪,後來性犯罪的再犯風險達41%;2006年之後,前者只降到約12%,但後者居然高達71%!」黃健強調,此一結果使研究團隊反思,強制治療最初的假設──性侵犯會一犯再犯,可能有問題。

「性犯罪到底是『專門化』── 一旦犯了就一天到晚想性犯罪?還是『一般化』──只是犯罪人口裡眾多犯罪的一項,人生只犯過一次就不再從事性犯罪?若是後者,我們需要花那麼多資源與力氣去『治療』這些人嗎?2006年的統計,就已經一年花4億7千多萬在上頭,到現在每年花十幾億跑不掉,這些錢會不會等於丟到水裡?」黃健說,即便他是少數在此領域有實務與研究雙重經驗的專業者,長期擔任監所及地方衛生局性侵加害人治療評估委員,仍無法肯定這套治療制度的成效。

近年國際上的研究也顯示對於性侵犯治療的局限,甚至有增加再犯率的可能。英國司法部(Ministry of Justice, MoJ)曾在2012年委託專家研究該國行之有年的「性侵犯治療計畫」(Sex Offender Treatment Programme, SOTP)成效,結論不只無效,且20多年來使得成千上萬參與治療者的性侵相關案件再犯風險增加25%。英國司法部卻隱匿該份報告,直到2017年為止仍採用此模式,該年委託新的團隊再重新評估,發現有經過治療的「實驗組」再犯率為10%,沒有經過治療的「對照組」再犯率為8%,得出類似的結論:監所內的性侵犯治療處遇會增加再犯率

在治療僵局中,將性侵犯「當做一個人」

在諸多矛盾與障礙中,當強制治療性侵犯的政策依舊,第一線工作者仍要想辦法在局限中,找出治療這群人的意義。

心理治療的前提是,你也想要瞭解自己或想要被瞭解,才有可能操作。如果個案本身不願意或很被動,並沒辦法有強制性,這讓治療模式面臨很大障礙,在抗拒、不合作的情況下,理解又變得更加困難,更難取得信任,這也是現在治療的僵局。所以現在大部分治療是『監控』性質居多,好像有一個人看著,強化他們有一些意願克制衝動,真正能夠造成治療上的改變,其實沒那麼多,所以很多個案結不了案,治療遙遙無期,」台中榮總精神部主治醫師林育臣坦言。據衛福部統計,截至今年5月累計有1,106人社區治療已逾3到4年──治療期程的極限。

由於所要耗費的時間成本甚高,對於一般醫師誘因不高
一般社區治療費用為每小時1200元,若為團體治療帶領者1,600~2,000元,由地方政府衛生局編列預算,監獄刑中治療預算則來自法務部,每小時基本治療費用為850元。
,此項工作目前大多半由心理師承接,林育臣基於公立醫院的責任、為讓女性居多的社工與心理師安心,以及個人志趣,是少數長期在實務上持續參與性侵害加害者治療與評估工作的精神科醫師。他的角色,在整個治療制度中,處於監獄和社區中間的樞紐位置,扮演社區的第一關守門人。
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台中榮總精神部主治醫師林育臣。(攝影/吳逸驊)
台中榮總精神部主治醫師林育臣。(攝影/吳逸驊)

假釋出獄的性侵犯,會由戒護人員當天「無縫接軌」帶到醫院報到,此後採每週兩次、每次兩小時,共12次的頻率進行「初階團體」治療,結束後會由評估委員討論是否結束或繼續治療。除了觸犯《刑法》第227條,通常高達9成的性侵害加害人結束「初階團體」都得進入類似邱惟真所帶領的社區「進階團體」,繼續治療與評估過程。

在知道整個犯案過程後,心理上很難對他沒有憤怒,『怎麼可以對小女孩做這樣的事情!』等等,雖然一開始學習精神分析的過程,就已經理解這就是心理的一部分,只是實務上看見了,怎麼樣去處理那樣的情緒,是我們比較需要去練習的。所以為何許多女性不想做性侵害加害人的治療工作,因為帶來的情緒反應太強烈了,非常干擾!」林育臣說。

對於林育臣而言,要跨越這種障礙,以及個案與治療動機的矛盾,是要先試著將所謂的性侵犯「當做一個人」去理解,並且先從他願意被理解的部分開始。若是因為擔心其再犯的可能,不斷的想要探問或確認關於「性」的想法,到頭來只會達到反效果,使得個案更加迴避,問不到任何東西。

「我相信人是一個整體,會有一致性。如果我們有機會看到他的整體,包括很多其他生活的層面,工作、交友關係等等,有時就可以從這些方面切入去談,然後再慢慢帶領他找到脈絡,連結『性』在整個生活裡面的位置。我常在開個案討論會時,鼓勵治療師不要只急著確認『危險性』,而是要先去了解這個人,不必要如何很深同理他們,可是理解是很重要的,這些個案會變成這樣,往往是成長當中少了『被理解』的經驗,」林育臣強調。

在每次的治療團體中,他都會設計特定主題,由每人各自說明自己的想法與經驗,理想的狀態是帶領的治療師及團體成員給予回饋。在普遍對犯行呈現模糊、淡化甚至否認的態度中,仍有少數性侵害加害人願意在林育臣的引導下嘗試瞭解自己,進而反思犯案歷程。

犯罪始於現實關係挫折

一位在沙鹿地區犯下多起強姦女童案件的個案,當慢慢問到一些生活狀況後,開始回溯早期在長時間的孤單狀態中,憑藉色情影像獲得慰藉,16歲時就結婚,與女性發生性行為的年紀很早,且曾於撞球間與國小女童從事性交易,體驗到強烈的興奮經驗,後來婚姻關係出現問題、事業遇瓶頸後,感覺到自己的「無能」,開啟了固定的犯案模式:與妻子吵架衝突、離家喝酒、騎著摩托車尋找可以下手的女童。

「性和攻擊,這兩個早期心理發展過程中的本能,大多數人被相當程度修正到合理或能遵循社會規範的狀態,性侵害加害人可能就是在這兩件事情上面出了一些問題,到頭來沒有辦法真正去面對自己的困難,用另外一種方式『處理』。這可能是他們不想碰的,也可能是因為太深、太潛意識了,自己也不容易意識得到,只是模糊地感覺好像被一種力量驅策、不得不去做、沒有辦法抗拒⋯⋯這些是他們常常會有的感受,」林育臣說,從治療的觀點,他比較少直接給建議,而是鼓勵個案先思考自身狀態,討論往後遇到類似狀況要怎麼辦。

在所謂的性侵加害者身上,林育臣發現其共通點並非精神疾病,而是早期與人的關係都有不好的經驗,在挫折中,為了維繫一種「自戀狀態」,發展出持續不斷的對抗,透過否定別人,來救贖自己。

「我們人,原本就處在自戀的狀態,一段時間後察覺到『客體』的存在,最初是媽媽,再來是其他人,如果與客體建立好關係,我們會把客體視做跟自己對等、相同的存在;可是若在建立關係的過程當中太挫折了,可能就撤退回來,進而缺少同理的能力,其他人就只是一個『物品』,不是心理上等價的『人』,當然就覺得攻擊你沒有關係,你只是一個滿足我現在慾望或攻擊衝動的對象。就像鄭捷,選擇一種隨意操控、破壞他人生命的方式,而性侵裡面很典型的『權力控制型』,透過強勢的方式,讓自己在失控的生活或與女性的挫折關係中得到控制感,維持自戀的感覺。」

在缺乏同理心的生命裡,留下一段客體關係

林育臣從心理根本的自戀結構,來詮釋從性侵到隨機殺人加害者的心理歷程。在這個人性最深、最黑暗的一塊領域,他明白,藉由所謂的心理治療就能改變,是天方夜譚。

「我看到的,都是發生之後根本無能為力,花了大量人力,可是怎麼都處理不下來。最讓人痛苦的是,可能會再製造新的受害者,在整個治療中,包括委員會可能都背負著這樣的壓力。一般的治療失敗,是關於他自己的生活而已,這樣的個案沒做好又復發了,可能就是一個受害者;可是另一方面,又用這種嚴苛的監控、不信任的方式,長期下來對他們沒有幫助,甚至只是產生潛在的敵意或者更多憤怒,」林育臣說,儘管有無盡的掙扎跟困難,能做的仍是試著去理解他們,知道可能哪些環節出現問題、原因在哪裡,是不是應該多做一點什麼,來避免更多憾事發生。

「我的想法很簡單,如果你想要被理解的話,那我願意理解你,甚至能夠看見原本看不見的;如果能夠深化,放了一個可以留下來的『客體關係』,起碼在他的生命當中,還記得有某一個人,曾經理解他到什麼程度⋯⋯很難講對他的生命到底佔了什麼重要性,有時候就只能丟一顆種子下去,能不能發芽很難講,可是不丟,就什麼都沒有。

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