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劉惠敏/長照2.0版正式上路,變得更好嗎?
在長照1.0執行10年後,長照2.0接下棒子,今年元旦後正式上路。
對比1.0版,雖然2.0大肆宣傳照顧對象、服務量能增加,服務更彈性多元。但是,這些服務背後卻仍有人力不足、財源不穩的長期隱憂,此架構真能解決台灣超速高齡化、失能失智者增加的照護難題?
台灣對高齡化社會一點也不陌生。1993年,台灣65歲以上人口已經超過7%,正式步入所謂的「高齡化社會」,而65歲以上人口佔14%以上,就是「高齡社會」,超過20%即為「超高齡社會」。
台灣是老得最快的國家之一,相較於歐美等國邁入高齡社會至少約50至100年,台灣從「高齡化」步入「高齡」、「超高齡」社會的時間分別不過25年及7年的光景。
高齡化之迅速,是政策制定最大的挑戰。但面對這個問題,政府目前的腳步依舊是慢半拍。單單從衛福部預估,長照2.0上路第一年,照護人力的缺口就將近4,500人到1萬2,000人可以看出。
老人的照顧需求早就浮現,但2000年民進黨執政,行政院雖然也籌組了長期照顧小組,但研議了8年,才參照日本策略提出、實施「長照十年計畫」。
長照十年計畫的服務失能對象包括:65歲以上老人、55至64歲的山地原住民、50至64歲的身心障礙者以及IADLs(工具性日常生活活動功能)失能且獨居的老人。
資料來源/衛福部,製圖/黃禹禛
資料來源/衛福部,製圖/黃禹禛
然而8年執行下來,仍僅有約4成的長照十年計畫服務對象,約2成的全國失能者受惠於長照十年計畫。(失能總人數約78萬人、65歲以上失能總人數約50萬人計)。原先計畫編列十年817億預算,至今花費約234億,也顯見長照服務建置效率之落後。
在這樣的背景下,雖然我們進入長照2.0版的里程碑,政策目的之一就是將服務對象擴大,造福更多失能者。但是以下3個問題卻是這個政策執行最終會不會到位的重要關鍵。

問題一:財源不穩定

近年長照議題的討論,幾乎被財源爭議綁架:「是要保險制、還是稅收制?」爭議之後終於決定採用稅收制。
稅收制,勢必有其先天性的致命傷——「不穩定」;新政府上台後,便顯見問題。總統蔡英文於競選承諾中,提出一年330億元的預算,然而從上任開始,長照2.0推動預算困窘便陸續浮現,就算是要加稅增長照預算,要加什麼稅也轉了好幾個彎,從一開始的房地合一稅、營業稅,到最後定案調升遺贈稅及菸稅,加上原本編列的177億元預算,總算湊齊其預算承諾。
理論上,加菸稅增加短期稅收,但長期來說,菸稅的目的就是以價制量,愈少人買菸愈好,收入成長幅度將可能縮小。把長照預算建基在菸稅上,從精神到實質皆矛盾。
從居家服務、復健、醫療及大小機構及各樣長照服務到底要花多少錢?一年330億到底夠不夠支應所有需要人的長照服務?若比對採保險制度,曾有人預估可年收約1100億元來建構長照體系與培養人力,330億可做多少事,也是大家心中很大的疑惑。

問題二:長照專業人力的缺乏

無論長照財源怎麼來,最終我們都要面對的是,建置中的長照體系是否真能滿足長照服務成長的需求?以長照人力來說,台灣其實擁有10萬名以上領有專業證照的照顧服務員,但是實際投入長照工作僅有2萬多人。
要留下人才,除了完整的教育、訓練,及合理的薪資、福利及升遷可能性,還有社會對照顧服務者等專業的認同與尊重,這些又都與政策提供的長照服務內容高度相關。
然而,政府提供的長照服務項目及時段僵化、缺乏彈性,都是照護員專業很難得到認可的原因!舉例來說,以時薪計算又規定服務內容的現行制度,讓居家照顧服務員到家服務一定時數(可能1到2個小時),把翻身、洗澡等服務項目完成便得離開。但被照顧者不是機器,總不可能一天之內只需換一次尿布、他的需求也不是只有能請到款的翻身、洗澡、換尿布 … …。若照護員只是行禮如儀地完成能請款的服務項目,案家不滿意、工作自然也沒有成就感。
無法提供穩定、好用的長期服務,也吸引不到人才投入長期照護產業,導致我們大量仰賴外籍看護的畸形體制。這樣根本嚴重的問題,在長照2.0版中,竟然沒有具體的人力培養與建置規劃。
衛福部日前擬定的居家服務支付標準,最嚴重且須24小時照顧的失能者,所能得到的居服時數一個月僅93小時,換算每天僅3.1小時。實在看不出來這樣的服務,如何讓長期照護的專業得到尊重?沒有這些認可,又如何吸納人才?

問題三:城鄉資源配置的不合理

長照2.0有一個重點就是建構社區長照服務體系ABC。此處的A、B、C所指的是,依照實質的據點設立,分別為A社區整合型服務中心、B複合型日間服務中心及C巷弄長照站,要讓各地都能享有便利、整合的長照服務。
社區服務體系ABC的建構原則主要依據人口密度,實際上偏鄉和都市的人口差異極大,地理空間及需要的差異也非常大。當人口密度高的鄉鎮如新北市板橋區,依人口密度設置5A、11B、42C的據點時,偏鄉如台東縣長濱鄉卻只有1A、1B、1C,但長濱鄉幅員廣大,區域面積足足是板橋區的6倍,人口老化比率更是偏高。如果長照ABC如衛福部宣導的便民,人人都可找得到服務在哪裡,以達成社區、在地老化,那麼我們得問:長照ABC的設置,是否把現有城鄉、人力的極大差異考慮進去?
當我們檢討長照1.0版時,其中資源不足、服務缺乏彈性、穩定性,申請不便民(不好用),畸形地仰賴外籍看護。所謂的新長照計畫,是否又能在現有思維提供的長照(十年)服務上,解決這些困境?
從目前政策推動的方向,增加了預算、服務對象及項目,但究其內容還是在原有的架構上「加碼」。舉例來說,當我們看到失智與失能照顧的不同,長照2.0增加了50歲以上失智者照顧,但根本沒有足夠的相關照顧資源可申請。目前可見的狀況,從長照十年到2.0,「有資格」的民眾前來申請政府「有提供」的長照服務,但困於人力、服務不足時,加上申請規範不彈性、未考慮失能者及家屬需求,申請、等待時間過長,以致於民眾對政府長照服務沒信心,最後仍是自力救濟或聘用外籍看護。
供給趕不上愈來愈多的需求!如何能提供更公平、滿足國民需求的長照服務?更快地建置長照服務體系?
以長照人力為例,解決長照人力需求的思維,除了教育、訓練、薪資及升遷制度外,也需同時思考更合理的移工政策及資源分配。我們現有外籍看護的相關規定,外籍看護往往不必具備照護的相關訓練,但又讓雇主輕易地可以將看護當長工使用,勢必擠壓專業的照顧服務員體系人力建置。而更缺乏照顧資源的偏鄉、山地社區,還需要更彈性的人力分配,包括合理的薪資、交通時間、照顧人數與時間等,需要更多政策資源挹注。
若要讓長照政策走的好、走的久,恐怕在目前2.0版欣然上路之時,需要更多思維上的檢討翻轉才可能達到。

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