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台灣COVID-19共存之役

評論

黃韻如/從定點快篩統計看因應Omicron的整備:缺的不只社區醫療,還有先進的資訊化思維

新加坡因應COVID-19,全國有962間基層醫療單位加入「公衛預備診所」,接受政府補助,提供民眾便利且價格合理的COVID-19診療服務。圖為2021年6月,新加坡市民在一間診所外等候施打COVID-19疫苗。(攝影/NurPhoto via AFP/Joseph Nair)

台灣的Omicron疫情進入指數倍增期,每日大量湧進各大醫院急診室的民眾,已經造成急症醫療乘載的巨大負擔。這一波疫情,除了一般民眾會是確診個案,許多在第一線的醫療人員也都在此波的社區疫情感染之列中。台灣各大醫院在健保制度下對於醫療人力精算到「剛剛好」的平常時期,面對Omicron有如此龐大醫療需求的狀況,需要趕緊部署避免系統超載。

許多國家都曾面臨這樣的衝擊,以新加坡為例,他們是動員由2009年H1N1疫情就布建的基層醫療建設,投入社區防疫第一線,來舒緩Omicron疫情對於急診造成的量能壓力。

2009年H1N1起,新加坡即建置公衛預備診所

新加坡的基層醫療包括私人一般科診所(General Practice, GP)以及公立的政府綜合診所(Polyclinic),提供社區中的第一線醫療照護。醫療系統以類似英國家醫制度的精神,落實分級醫療,民眾必須經由基層醫師的轉診,才能以政府補助下較便宜的診療費得到專科醫師的診療;若要跳過基層醫師直接選擇專科醫師診療,則需自費付出非常高的診療費。新加坡的醫療制度與台灣不同的是,針對同一疾病處置並非齊頭單一價,而是在一個合理價格範圍內讓基層醫療能有反映不同成本自主定價的空間,民眾也能依照個人需求做選擇。

新加坡利用這個原本既有的基層醫療架構,在有傳染病大流行或緊急狀況有大量民眾醫療需求時,徵召基層診所加入「公衛預備診所」(Public Health Preparedness Clinics, PHPC)的行列。公衛預備診所在2009年H1N1疫情以及2013年2015年東南亞霾害時曾經啟動,新加坡政府並在2015年正式將公衛預備診所計畫納入分級醫療的基礎建設中,強化此系統的實質運作。

提升就醫便利性、降低就醫費用

在 COVID-19的疫情中,這些公衛預備診所擔任非常重要的角色。新加坡在2020年2月14日因應COVID-19再次啟動,在全國1,550間基層醫療單位中,有942個私人基層診所及20個政府綜合診所(類似台灣的衛生所),共962間基層醫療提供服務。每一個公衛預備診所,都有一個「PHPC」標章,會貼在診所入口,讓民眾能夠清楚判斷是否是有參與社區公衛防疫計畫的單位。

這些公衛預備診所接受政府補助,提供民眾便利且價格合理的診療服務。一般民眾有上呼吸道症狀,均一價10新幣(約新台幣210元);年長族群為5新幣(約新台幣105元);接受社會救助者免費。新加坡政府在這些公衛預備診所推出採檢後返家(Swab and Send Home, SASH)的計畫,加速對於COVID-19的社區篩檢。

新加坡約600萬人口,儘管有962間公衛預備診所,而在Omicron來到最高峰的時候,還是面臨醫療超載。

那如果按照新加坡在基層公衛預備診所的部署,台灣需要動員多少基層診所加入,才夠支援Omicron疫情的醫療需求?

雖說新加坡是城市國家,與台灣有都會、也有偏鄉的形態不太一樣,但因為新加坡的醫療可近性與台灣很類似,按照新加坡的人口部署比例分縣市的粗略估算,還是有參考價值。

台灣的社區防疫量能如何?

台灣目前讓基層診所加入所謂的公費COVID-19家用快篩試劑定點篩檢計畫,以都會區為主的縣市來看,用新加坡的部署密度來計算:

台北市應有400間;新北市應有650間;台中市應有449間;高雄市應有433間。以東部地區來看,宜蘭縣應有72間;花蓮縣應有51間;台東縣應有34間。

從這個以人口數為基準做為基層醫療所需部署的密度,與目前各縣市實際能夠動員的量能相比較,就能大略理解台灣目前在面對Omicron疫情,社區防疫的部署否充足。

以5月1日在疾管署(CDC)網站公開的資訊,新北市目前有207間基層診所為公費COVID-19家用快篩試劑定點篩檢,按照新加坡的部署密度,已達成32%。而台北市,目前只有51間,達成率為12.8%。在醫療相對不足的區域,台東縣目前已部署27間基層診所,達成率為79%。

快篩診所部署,高市第一、北巿偏低

從這個很粗略的分析可以得知,台灣的確有城鄉差距,而在這個動員基層醫療作為防疫第一線的城鄉差距就是,作為醫療相對匱乏的區域,台灣本島的偏鄉基層醫療診所發揮了功能,真的站到社區防疫的第一線,加入政府公費COVID-19家用快篩的指定基層所行列。

而各大都會區中,目前跑最快的是高雄市與新北市。高雄市已動員1千餘間診所投入,達到241%的超水準部署,為六都之首;新北市207間的部署密度,也在六都排名前端。這代表此兩縣市政府團隊,各自發揮動員能力,確實落實社區防系的基層醫療需求,兩地的醫師公會也非常賣力,響應這個緊急醫療的需求。

有趣的是,作為首善之都擁有台灣最多尖端醫療資源的台北市,轄區內所動員的基層診所,若是真的如政府網站所公開的資訊,不免讓人有一種相對剝奪感,難道台北市的基層診所是覺得反正有那麼多醫學中心、區域醫院可以擋在前線,所以也樂得站在後線?而台北市衛生局長也在質詢中坦言,目前醫療體系已經無法負載,衛生行政系統已經癱瘓

這個觀察帶出了一個長期在台灣醫療現場所存在的房間裡的大象現況:台灣什麼時候才能真正落實分級分流與社區醫療?在COVID-19如此全面性的疫情影響之下,台灣長期在分級醫療落實面的自欺欺人,就會被凸顯並被放大。

中央與地方防疫資訊統整紊亂,會影響民眾配合度

新加坡政府在Flu Go Where(感冒去哪裡)入口網站,提供民眾清楚而且一站式的資訊:民眾可以藉由輸入自家的地址,找到離家最近的公衛預備診所,每一間診所詳列服務時間以及服務項目(例如是否有提供兒童篩檢服務),每一間診所會再標註是否提供週末的服務,民眾也可以依照自己的需求來過濾搜尋。

台灣疾管署在3月29日的新聞稿中表示,已建置公費COVID-19家用快篩試劑定點診所的連結,資料以地圖圖示或是以表單方式過濾搜尋,資料所建立的時間與詮釋資料更新時間都是3月7日。按照5月1日的連結資訊顯示,目前全台共有704間診所加入公費COVID-19家用快篩試劑定點篩檢計畫。每一筆資料有診所名稱、電話、地址、還有經緯度座標,但資訊並沒有即時更新。

這份公費COVID-19家用快篩試劑定點診所的清單,目前的問題是中央與地方資料仍沒有完全對齊,某些縣市的資訊在地方政府所公告的,與中央所公告的有明顯差距。

例如高雄市衛生局4月21日更新的表單中,共有1,058間診所加醫院為公費COVID-19家用快篩合作診所,但中央連結資料中卻只有78間,這樣巨大的落差會造成在政策分析上,對於高雄在動員基層醫療上會做出是低度部署的錯誤判斷。

花蓮衛生局網站在去年(2021)8月所公布的發放公費COVID-19家用快篩試劑社區定點診所名單有7間,疾管署在4月15日公布的表單上也只有8間,但此中央連結資料中卻有26間。以花蓮的例子來說,若按照新加坡部署的密度,會需要徵召達51間基層診所才足夠,因此已徵召7、8間與已徵召26間對於偏鄉基層防疫部署是否充足的意義非常不同。

或許會有人認為在疫情緊張時期,為什麼還需要投入資源處理這樣看來很枝微末節的小事?事實上是,在社區服務所展現的細緻,是最能夠直接得到民眾公共信賴 (public trust)的方式。當民眾對於任何政府公開訊息能夠建立單純的信心,政府需要民眾端配合的各項防疫措施就能夠相對輕易達到效果。

台灣在此時此刻要動員基層診所加入社區防疫第一線,這樣的公開資訊的正確性非常重要。民眾需要有清楚且正確的就醫資訊,才能引導就醫行為的分流,因為在疫情期間,最不願見到的就是民眾在街上求助無門,進而還是轉往醫院急診。因此,任何與重大政策息息相關的資訊,在疫情防控的關鍵時機,都需要講究時效與精確。

連開診斷書都要到醫學中心,台灣何時能落實分級分流醫療?

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民眾在新加坡的公立政府綜合診所等待醫生看診。(攝影/Universal Images Group via Getty Images/Majority World)
民眾在新加坡的公立政府綜合診所等待醫生看診。(攝影/Universal Images Group via Getty Images/Majority World)

在每一次有大量緊急醫療需求時,我們都會看見各大醫院的急診室成為第一線的量能承載反應者,當我們一方面歌頌這些在前線的醫療人員堅守岡位的犧牲奉獻,是否曾經想過,他們之所以必須站出來在前線承擔如此巨量的醫療負擔,到底是合理的必然還是不得不的委屈?這是值得深思的。

新加坡長期以英國的家醫制度確實執行分級醫療,沒有經過基層家庭醫學診所轉診至專科就診的病患,需要自行負擔的醫療費用是非常驚人的,初診病患就醫可從在一般基層家庭醫學診療的數十元新幣、到專科醫院的上百元新幣的差異。在台灣健保分級醫療的費用差別級距沒有達到讓民眾明顯有感的情況之下,多數民眾不分疾病大小湧向醫學中心,各大醫院一方面人力量能壓縮到需要精算至剛剛好,一方面卻也樂於賺取診治輕症的輕鬆收入,因為在健保論件計酬的總額大餅下,診治一名輕症患者遠比一名重症患者要來的有CP值。

因此,在Omicron疫情下醫院急診被湧入要開「確診診斷書」的民眾淹沒,到底是喜還是憂?可能很接近事實真相的是,對於第一線守急診的醫護人員是憂,但對於坐在辦公室的長官們是喜。我們難道不曾反思,開立確診診斷書這樣基本不需要動用緊急醫療資源的需求,由醫學中心的急診來處理是合理的嗎?而當我們一方面自豪健保資料庫的強大雲端功能時,為什麼就會忘記,只要個人確診資料能夠連動到雲端,這個開立診斷書服務的功能就應當能由基層醫療來提供呢?

公部門治理應朝「使用者為中心」思考

COVID-19疫情就像是一面鏡子,它會殘酷無情地考驗一個國家在防疫金三角中的醫療品質、治理標準和社會資本的儲備,任何弱點都會被毫不留情地暴露出來。在眼前的Omicron疫情,我們看到分級醫療的啟動好像不夠即時,我們看到台灣在自詡為數位大國也要成立數位發展部的雄心之下,卻落入連要有即時更新正確就醫資訊的入口網站,要有對民眾有感連結雲端的基礎醫療服務,都無法快速統整。

台灣的公部門治理什麼時候才能脫離「傳統製造業」思維的箝制,朝向以「使用者為中心」(User Interface and User Experience, UI & UX)的精緻服務業思維邁進呢?COVID-19疫情所創造的這個轉變的契機,我們看到了嗎?我們抓住了嗎?還是我們只想蒙著眼度過這波疫情之後回到熟悉的美好過去,而不是勇敢擁抱改變進入一個全新的未來呢?Omicron疫情或許就是一個及時的警示,讓我們必須從治理層面、醫療系統的建構以及公眾就醫行為的改變,來設計台灣要如何落實講了非常久的分級分流醫療。所以,抓住這個改變的契機吧!讓Omicron作為台灣基層醫療復興的加速器吧!

索引
2009年H1N1起,新加坡即建置公衛預備診所
台灣的社區防疫量能如何?
連開診斷書都要到醫學中心,台灣何時能落實分級分流醫療?
公部門治理應朝「使用者為中心」思考

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