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台灣COVID-19第二役

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【投書】DNR不是「救」與「不救」的生死狀,疫情下預先表達醫療意願可以怎麼做?

法國一間醫院的醫療人員正在照料COVID-19的患者。(攝影/AFP/Valery HACHE)

COVID-19病情變化詭譎,無症狀者渾然無覺、輕症者穩定治療或時好時壞、長者容易遭受隱形缺氧症狀的襲擊;高齡族群的死亡率令大眾憂心,許多人病況在一天甚或幾小時內急轉直下,讓家屬與醫療團隊措手不及。

今年(2021)7月初指揮中心對於死亡率的分析中,曾經提到DNR(Do-Not-Resuscitate,不施行心肺復甦術)的簽署議題,引發大眾討論。這些讓我們不禁思考:當我們真的面臨自己或家人確診,所謂的DNR對病人及家屬的意涵是什麼?我們該如何做好心理準備?怎麼樣的溝通與討論才算足夠?

COVID-19病況發展快速,常來不及探詢本人DNR意願

在我國現況中,目前事前做好安排的醫療文件有:

  • 「安寧緩和醫療意願書」 即是俗稱的DNR,這份文件是當病人判斷為「末期病人」時,可以選擇「不要」執行CPR、維生醫療。
  • 「預立醫療決定書(Advance Decision, AD)」 2年前《病人自主權利法》施行後,除了末期情況外,另外包含成為永久植物人狀態、永久昏迷以及極重度失智狀態等5種臨床條件下所使用的決定書,可以選擇「要」或「不要」兩種醫療措施,分別為「維持生命治療」,如CPR、葉克膜、洗腎、呼吸器或特殊疾病治療;以及「人工營養」,如點滴IV、鼻胃管、胃造口等。

DNR適用於面臨疾病不可救治、死亡於近期內不可避免之時,可以在病人意識清醒時由本人預先簽署,或是當病人昏迷時,由家屬推測病人的意願代為決定;但預立醫療決定書(AD)需要跟醫療團隊先進行「預立醫療照護諮商」,讓醫療團隊解釋簽署內容、以及讓家屬知道病人簽這份文件的想法與目的後,書面簽署並於健保卡註記後,才能生效

但當前疫情,常出現因病況發生得太快速,甚至未及探詢病人意願偏好的情境。當病人已經瀕臨末期、有證據顯示近期內死亡不可避免,即使插管治療也僅有很小的機率存活,未來也很可能併發疾病需長期臥床依賴維生醫療,在考量善終倫理的前提下,簽署DNR為依病人最佳利益採用緩和療護的治療取徑。當病人意識昏迷無法表達時,DNR同意書的簽署,成為家屬因為深愛、所以勇敢放手的決定。

當然,最好的情況是病人自己能預先表達意願,「安寧緩和醫療意願書」若由本人簽署的話,醫療團隊更能清楚知曉病人的意願,在符合末期情況下,能再次與家屬討論該文件的啟動。「預立醫療決定書」需事先完成與二親等家屬一起參與的預立醫療照護諮商,程序上較為慎重,在目前疫情當下的啟動情況則較為少見。

疫情下,英、美均鼓勵民眾預先表達醫療偏好

在去年(2020)國外疫情蔓延之際,各國都有發展了相關針對COVID-19疫情的醫療規畫文件,提供民眾不幸染疫時,在醫療情況不確定、緊急時刻和醫療資源有限的情境下,可以先寫好自己的醫療安排,讓醫療人員、親友能在病人因病隔離、嚴重缺氧無法溝通、疾病快速惡化或昏迷時,透過事前填寫的文件,知道病人對治療的期待和想法。

美國疾病管制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)的作法是,建議民眾在疫情期間事先填寫「Care Plan」照顧計畫文件,內容包含個人在健康狀況與治療方式的總結紀錄,如健康狀況、現在使用藥物與劑量、當前疾病的主治醫療團隊、醫療保險、偏愛的醫院、照顧者資訊;也詢問是否有特別簽署預立醫療決定(Advanced Directive)、生前預囑(Living Will)、醫療委任人或維生治療使用醫囑(Physicians Orders for Life-Sustaining Treatment, POLST)等額外文件。

美國CDC認為,在疫情期間長者的疾病致死率相對較高的情況下,有這份「Care Plan」文件,可幫助醫療體系提供更好的醫療服務和生活品質,甚至降低急診、住院次數。

不只在美國,英國國民保健署(National Health Service, NHS)也提供民眾一份「我的COVID-19預立醫療照護計畫(My COVID-19 Advance Care Plan)」 ,提供類似美國的「Care Plan」的內容,並額外增加了「我想讓你知道的三件事情」,空白欄位可以額外填寫對於醫療的偏好和期許。NHS也在文件註解內提醒,如果個人有填寫「預先拒絕醫療決定(Advance Decision to Refuse Treatment)」的話,記得記載在該文件內,才能日後讓他人得知個人有簽屬這些內容,以利後續的照護安排。

其中,美國CDC和英國NHS內所提到的「預立醫療決定」或是「預先拒絕醫療決定」的文件,其實就雷同我國的「預立醫療決定書」,明確詢問個人在未來疾病發生時,對於治療的選擇和想法。因此,可以得知在國外的疫情脈絡下,除了要寫下疫情當前的照護計畫外,也注重如果萬一個人因染疫而發生不可逆、甚至是末期的情況時,應該在意識清楚時,規劃預立醫療決定等相關法定文件的簽署與準備。

美國民間針對染疫情境,特別發展「COVID-19版」文件引導民眾思考

在美國,這份預立醫療決定書不像台灣有固定的法定格式,不過有些我們可以參考之處,因為他們有針對疫情特別發展的「COVID-19版本」醫療決定文件。像是美國大型的非營利組織「Compassion & Choices」,就提出了針對COVID-19的「預立醫療決定的COVID-19附錄文件(COVID-19 Advanced Directive Addendum: Documenting Your Preferences)」,內容包含:

  1. 您的血氧飽和度下降,您是要去醫院?還是願意在家中進行非侵入性呼吸照護?
  2. 如果您在家無法接受非侵入性呼吸照護,您是否想去醫院?
  3. 如果家中的照護可以讓您舒適,但不能挽救您的生命,您是否更願意待在家裡?還是要去醫院?
  4. 當您到達醫院時,您希望醫療照護人員只使用非侵入性選擇和舒適的治療措施? 或是為了延長生命,選擇侵入性的治療?
  5. 如果您要使用呼吸器,您想要多久時間?以及如果您有洗腎、鼻胃管的情況下,您還想要使用嗎?
  6. 如果您此時心臟停止跳動時,您需要CPR嗎?

可以看出在國外的疫情期間,從選擇要居家或住院治療、侵入性或非侵入性的設備使用、呼吸器的使用條件與長度等,有別於平日治療選擇與安排,特別針對疫情脈絡的治療模式,提供民眾思考。

由以上可發現,相對於台灣避談染疫後可能重症或死亡的進程,擔心忌諱、或是根本來不及開啟對話,英美等國都相當重視民眾端預先對重症時的醫療偏好與醫療委任代理人進行思考;而更需重視的是,許多國家也因疫情相對嚴峻,其所發展的居家醫療模式也更為多元,提供給病人較多的照顧選擇;反觀國內居家醫療仍正在發展、尚未普及。

救與不救並非二分法,醫病間也需針對治療選擇溝通再溝通

在臨床人員方面,美國奧勒岡「Respecting Choice」組織提供一份臨床醫師指南「COVID-19主動照護計畫(Proactive Care Planning for COVID-19)」。這份指南給予醫師在臨床上詢問病患個人在COVID-19期間,對於醫療照護的對話指引、行動步驟,藉此探索適合病患的治療方式,以3種偏好模式,引導病人進行照護的思考,其中用易懂的用詞分為「活得更久(Living Longer)」、「保持目前健康狀態(Maintaining Current Health)」、「舒適為主(Comfort)」作為照護主軸,醫師可透過指南解釋這3種治療模式的差異性,讓病人了解不同模式「會」或「不會」採用的治療方式。

例如在「舒適為主」的模式中,就不會提供CPR、插管或使用呼吸器,提供符合舒適為主的治療目標。而選擇的過程中,指南也期待醫師要尊重病人的選擇與決定,並且期望醫師能定期與病人做討論,確認意願。這份指南雖然只是一份參考指引,但已提供醫療團隊與民眾相互對話的空間與橋梁。

開啟討論,才能讓生死兩無憾

在疫情之下每個人都是平等的,病毒來襲常令人措手不及,醫療人員都希望能守護每個人的健康,當醫療充滿不確定或到達極限時,能給予病人與家屬生死兩無憾的治療方式,但因時間急迫,有時候必須在一通電話的時間內做出關乎生命的重大決定,這在疫情蔓延的情況下,的確是一個考驗和挑戰。

參考國外資料之餘,國內也有相關的文宣,如台北市立聯合醫院「我的預立醫療決定心願探索手冊」「預立醫療決定易讀說明手冊」、安寧照顧基金會「送你一本愛的禮物:預立醫療自主計畫手冊/練習冊」、病人自主研究中心「ACP工具」、澄雲死生教育協會「ATP套組」等,引導自己思考自身跟親友之間的醫療決策共識。

在疫情蔓延之際,我們除了關懷、問候家人的狀況外,還可以藉這些提醒,更深一層地了解自身與家人的醫療心願與想法,也避免日後萬一事情發生時,無法得知親友是否想要插管或裝呼吸器的抉擇,造成不需要的遺憾。

(本文感謝台灣大學社會工作學系博士候選人葉依琳協助審閱)

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