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台灣COVID-19共存之役

系列報導1

【防疫與保險之亂】寧損商譽也要拚不核保,台灣保險公司爆誠信危機

Omicron疫情意外引發防疫保單之亂,急欲申請診斷證明的保戶讓醫療量能大受影響。圖為民眾到自由廣場車來速篩檢站進行檢測(圖非當事人)。(攝影/林彥廷)

隨著4月初台灣Omicron疫情爆發,短短不到2個月新增90萬例確診,握有防疫保單的保戶們開始湧進醫院搶開診斷證明,保單亂象就此上演。近半個月,更因防疫政策調整、保險公司欲損控核保件數而不斷發生爭議。5月16日,富邦產險傳簡訊告知保戶「重複投保」不承保,讓消費者憤怒不已。

「重複投保」爭議還只是針對尚在核保程序中的100多萬張保單,至於其他600萬張已經核保保單,勢必讓產險公司面臨龐大理賠壓力,將來也會發生理賠糾紛。多位資深保險員與《保險法》律師對《報導者》表示,前所未有的保單海嘯才正要衝擊台灣。

去年(2021)年初,台灣產物保險推出「500元賠10萬」的首張防疫保單,創下400萬張業績,但台產並沒有靠此張熱銷保單獲利,因此選擇在一年後(註)
防疫保單是定期險,一年一期。
退出防疫保單市場。不過,台產經驗沒有讓其他產險公司卻步,相繼有12家公司從去年至今推出防疫保單──主要分成法定傳染病防疫險、疫苗接種險與兩種混合險──分別是富邦、國泰、泰安、旺旺友聯、明台、新光、華南、南山、中國信託、兆豐、和泰與新安東京海上產險。

根據金管會統計,防疫保單合計超過600萬張,而在4月初台灣Omicron疫情爆發時,再次引爆新一波搶保潮,增加100多萬張還在核保當中,合計700多萬張防疫保單。保險業內部人士估計,防疫專家認為台灣最終會有20%的人口確診,以此為基礎,有高有低的確診理賠若平均以5萬元來計算,總理賠金額將落在700億元──將使目前12家產險公司淨值大縮水,未來恐需增資填補缺口。

產險商譽擺一邊,各出奇招壓低核保總數

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Omicron疫情蔓延,富邦產險5月16日發出簡訊與聲明表明複保險不承保,引發保戶抗議。近日富邦又再強調,僅針對正在核保中案件婉拒核保。(攝影/鄭宇辰)
Omicron疫情蔓延,富邦產險5月16日發出簡訊與聲明表明複保險不承保,引發保戶抗議。近日富邦又再強調,僅針對正在核保中案件婉拒核保。(攝影/鄭宇辰)
以國內最大的富邦產險為例,推出的「疫起守護2.0」,保費1,509元,確診、隔離補償3萬元,住院每日給付3,000元。從媒體揭露的訊息顯示,富邦產險賣出200萬張,確診及隔離合計可以補償6萬元,以20%的感染率計算,就是240億元,等於是富邦產險資本額的8倍,公司淨值的6成。如此龐大的理賠金,會使富邦產險的淨值比率
淨值比率是金管會監理保險公司的重要指標。根據金管會網站,保險業淨值比率指保險業經會計師查核簽證財務報告之業主權益除以不含投資型保險專設帳簿之資產總額,此比率能評量公司在國際政經情勢發生大幅波動時,對於該等市場風險承擔之能力。
大幅下降,面臨增資壓力。

因此,富邦產險在5月16日陸續透過簡訊通知保戶,針對已經投保防疫保單者拒絕承保。由於之前銷售保單時並未有此規定,立刻引發很大爭議,導致富邦產險17日傍晚再度發布聲明,強調只針對正在核保中案件,「已完成承保簽發保單者,及已寄發續保通知書給保戶,並已收取保戶之保費者,保險契約即為成立,公司定會依保險契約執行保障與賠付,保戶既有權益不受影響。」

一位富邦內部的資深保險員說,這是從業超過20年從未遇過的狀況,公司明知會引起爭議,仍執意損失商譽也要減少核保總數,「在合法的前提下,能少賠一點是一點。」甚至內部更傳出,即使被金管會開罰都在所不惜,「對保戶來說,拿不到10萬元,有多少人會申訴、走評議甚至上法院?產險公司打定主意要硬幹賭一把。」

不過,這位保險員也提到公司管理階層的「苦衷」,因為富邦產險背後有富邦金控上市公司,他們必須「盡到良善管理者的責任」,做出動作努力壓低虧損,否則怎麼面對董事會與股東們?搞不好會背上「背信罪」罪名。

「這樣就能解釋,為什麼各大產險公司從『數位健康證明能否取代診斷書』、『複保險』、『檢視簽名真假』、『信用卡支付未完成』等搬出各種拒絕核保的理由,產險公司手段雖然難看但有效。」

針對保戶消費爭議,富邦產險公司婉拒《報導者》提出的採訪需求。但對於連日來外界批評,富邦19日再提出聲明強調「完全配合政府防疫措施及保險契約相關規定處理,絕無從嚴刁難審核理賠案件或任意退保之情事」;至於「重複投保」部分,是因公司基於承保能量與風險承受程度考量,對於尚在核保中案件婉拒核保,而此作法與其他產險同業並無不同。

防疫從清零轉共存,染疫數飆升形成「道德風險」

一位任職保經公司中階管理的陳小姐,最近被保戶追著跑。不隸屬於任何保險公司的她,每天處理有處理不完的保戶疑問,一個個案要回答數十個問題,甚至有保戶因居家隔離,每天快篩、期待可以染疫申請理賠。

「去年台產,我個人送出300多張保單;1月開始陸續送件,完全核保下來已經到6月。還要常常要處理保戶問題,讓我嚇到了。」今年,陳小姐沒有主動賣防疫保單,但單單幾件凹不過老客戶請求才賣的保單,近來產生的客服也讓她感到吃不消。

「非常灰心,這幾年好不容易感受到大家覺得保險是專業的,現在又跌到谷底,」從醫護人員轉行進入保險業的陳小姐提到,有客戶打電話詢問問題時,就聽到旁邊先生破口大罵保險公司的聲音,「這真的是台灣保險公司的誠信危機。」

但另一方面,她也看到部分居家隔離的保戶,期待趕快確診、好申請理賠的案例。她無奈地說:「這不能怪保戶,因為保單的設計,加上Omicron輕症多、染疫好像不是壞事;若手上握有一張或多張保單,藉此賺取理賠金,有複數保單的保戶,一次就能理賠十幾萬元。」

政治大學創新國際學院副院長連賢明分析,這次的防疫保單設計最大的問題在於「道德風險」
契約簽訂後因交易雙方握有不同資訊,資訊充分的一方追求利益極大化下做出損害另一方的行為。
太高。他表示,一般針對「單一事件」的保單設計時,會採實支實付,例如必須使用特定藥物,在民眾有實際支出狀況下,保險公司就賠多少錢,或感染必須住院,住一天賠多少錢等條件;若設計定額給付也會滿保守,同時不可將投保額度拉得太高、也不可重複投保。

「會有這些限制是因為,保險的用意是若人們不幸發生意外才使用到保險,而非讓保險成為誘因。現在的狀況就變成這樣,Omicron不像之前的Delta株,目前感染後很大機率沒事,對民眾來說,變成很划算的事情,就會讓有些人為了理賠而刻意染疫,」連賢明解釋。

產險公司雖然有記取台產虧損的教訓,從500元保費、確診理賠10萬元,調高至保費1,000元至2,000元不等、確診理賠調降至3萬至5萬元,確實有增加風險承擔能力,但卻無視國外疫情經驗,不認為台灣防疫真的會立即從清零轉共存。

一位產險公司內部人士透露,有關防疫保單的風險並不是沒有人提出預警。今年初國際再保險公司
保險公司為了分擔風險,找國際再保險公司投保,以減輕需要承擔的風險。
就曾警告國內某產險公司,台灣的防疫政策將會比照各國走向與病毒共存,因此對於再保的額度從去年的100%降到幾乎是零。但今年4月,國內產險業者還在猶豫這樣的風險是否過高時,就碰上疫情大爆發,保戶搶著續保,成了這次的產險大海嘯的導火線。

複保險、陪同子女隔離⋯⋯理賠爭議「才剛開始」

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排隊等待看診和篩檢的家長與孩子(圖非當事人)。(攝影/陳曉威)
排隊等待看診和篩檢的家長與孩子(圖非當事人)。(攝影/陳曉威)

各大產險公司陸續通知保戶「重複保單」將不予承保,此消息一出立刻讓保險員的手機響個不停,擔任保險經紀人的張小姐就坦言,自己不隸屬於任何一個保險公司,當然得盡力為保戶爭取理賠,確保客戶能繼續找她投保,可是當「複保險」訊息一出現,就有保戶表明,要將車險、醫療險轉到其他家,甚至已經有保戶要求要申訴。

對於產險公司這樣的片面認定,熟悉《保險法》的律師陳怡伸分析,富邦與其他幾家產險公司認定重複保險全數不承保,富邦產險更以「損害填補
保險對於損害的填補,不能超過被保險人受到損害的範圍。
」當理由,這在法理上可能站不住腳──損害填補是針對有價的部分,但這次的防疫保單主要是基於身體健康,人身「無價」的原則下,這樣的主張恐怕在評議或司法上不見得成立,而且判決上還會認為產險公司是刻意要減少承保數量,確保不會超過其理賠能量。

立法院財政委員會召委沈發惠也持相同看法,「定額給付保險」沒有損害填補原則的適用,如果產險業者因保戶重複投保而拒絕要保申請,恐已違反公平待客原則。最近沈發惠辦公室電話接到手軟,甚至有些民眾根本沒有重複投保也收到簡訊,已經整理投訴資料向金管會反映,要求金管會保障要保人權益。

此外,還有一個投訴樣態是「家長陪同子女隔離,為什麼不賠?」投保新安東京海上產險的林小姐就是自救會的成員之一,她表示,孩子因同學確診而遭匡列,年紀太小需要家長陪伴一起隔離,但大人卻被認定為陪同隔離,不符合理賠條件。

沈發惠也認為產險公司這樣的認定是有疑義的,家中孩子年紀尚幼,家長根本無從選擇,這部分已經要求金管會解釋並做出指引。金管會則是在14日做出解釋:孩子確診才能理賠,若只因同學確診遭匡列則不理賠。對此林小姐表示,新安東京海上的自救會群組就有1,200人,最近群組正在主動區分樣態,對於金管會這樣的解釋無法接受,將會循正常管道申訴與評議
消費者向金融服務業者申訴後不接受結果,可在60天內向金融消費評議中心申請評議,受理後3個月做出評議決定。詳見下文。
,爭取權益到底。

沈發惠警告,17日起新實施的0+7新制,確診者同住家人接種滿三劑就可以免隔離,勢必又會掀起另一波隔離理賠的爭議,將要求金管會儘速做出解釋,否則下一個遭殃的可能是金融消費評議中心(簡稱評議中心),要求金管會協助評議中心確保量能不會像急診室一樣被擠爆。

海嘯還未到?評議中心將是下一個觀察指標

根據評議中心的統計,從4月25日起,每天最多上千通打進申訴專線,少則也有700通以上,比起過去平均300通,是2倍到3倍以上的量;金融消費評議中心董事長林志潔受訪時表示,這是評議中心2012年正式運作以來工作量最大的時候,已經超出負荷,而且只要防疫保單理賠或認定又有變化,馬上專線就會湧入申訴電話。

根據評議中心的處理流程,消費者向金融服務業者申訴後不接受結果,在60天內向評議中心申請評議,受理後3個月做出評議決定,在一定額度以下的評議決定金融服務機構必須接受。目前訂定的「一定額度」是一次型給付額度為120萬元、多次型給付額度為12萬元,所有防疫保單就算都理賠也在這個金額以下,換言之,作出評議後產險公司必須接受結果。

林志潔坦言,「我們就是與金融消費相關的急診,跟現在的醫療急診一樣被塞爆,已經影響到其他金融消費爭議的服務,因此在4月25日已經先在網站設立防疫保單爭議專區,包含問答集與相關資訊,希望能減少金融消費者的疑惑,但每天仍然滿線狀態。」

她估算,以700萬張有效的防疫保單來計算,兩成確診就有140萬張,保守估計100張有一張出現爭議,那就是1.4萬件評議案,「這已經是最保守估計,而評議高峰還沒到來,我們只能先做好準備。」根據評議中心統計,成立10年以來處理的保險業評議共有18,862件,換言之,這次防疫保單之亂恐怕會與過去10年處理的數量相當。

政府橫向聯繫不足、應變太慢,下半場準備好了嗎?

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台灣醫療量能因眾多保戶想申請診斷證明書而吃緊,民眾只能大排長龍等候。(攝影/余志偉)
台灣醫療量能因眾多保戶想申請診斷證明書而吃緊,民眾只能大排長龍等候。(攝影/余志偉)

面對防疫保單之亂,全國保險業務聯合總工會理事長嚴慶龍選擇站在保戶這邊。他強調,產險公司任意變更契約內容,第一線的保險業務員承受極大壓力,產險公司躲在背後毫無擔當;工會要求金管會落實監理,要求產險公司必須將已送件的核保,甚至要求產險公會與壽險公會要出來面對這件事,而政府必須站出來,目前橫向溝通不足亟待改善。

林志潔認為,此次防疫保單出現的狀況是從未發生過的事,基本原則是照契約,只是當政府的防疫政策改變後,怎麼去應對難以預期的風險,等於是天災大地震或戰爭動盪的狀況,相信業界所有人都上了寶貴的一課。

「指揮中心已經忙了兩年多,實在不忍苛責,但這次發生防疫保單事件,橫向的連結上如果能更早更快因應或許會更好,就像是緊急擴大採檢PCR能量,以及與教育單位聯繫針對幼兒施打疫苗以及停班停課做好準備,才能應對突然暴增的量,」林志潔說。

陳怡伸則是認為,這次風波還沒結束,一開始衝擊醫療量能,再來就是評議中心能不能處理突然暴增的評議案,未來幾個月還會不斷上演;假設未來COVID-19從第五級的法定傳染病改為第四級,保險理賠金將是10倍的價差,相信那時又會再掀起一波爭議,這次沒做好,希望下次能改進。

產險公司內部人士也分析,因為這次防疫保單造成醫療量能瞬間被擠爆,讓政府認清到保單問題的嚴重性,所以最近防疫政策開始有橫向協調的感覺,例如居家隔離3+4變0+7制時,雖然後來改為可以選擇,不過可觀察到政府暗示產險公司「已經在幫你們做損害控管,之前成立的保單應該要依合約理賠」,只是因為保單數量太過龐大,產險公司仍會盡力減少核保數量。

綜合種種觀察,這場保單之亂還沒結束,甚至可能只是上半場而已。

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