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精選書摘

煙硝下的手術:看遍生死的25年戰地醫生,開辦「外傷學校」傳承醫術

全球重要的戰地醫生之一大衛.諾特(David Nott,後排中)開辦課程,傳承戰地醫生的外傷手術必備知能。(照片取自David Nott Foundation臉書專頁)
【精選書摘】

本文為《醫者無懼:從中東戰區到非洲煙硝之地,行遍二十一世紀砲火最猛烈的戰場,外科醫生從事人道救援25年的生死故事》第7章〈外傷學校〉部分書摘,經麥田出版授權刊登,文章標題、小標經《報導者》編輯所改寫。為閱讀需要,部分擷取內容有些許調整。

大衛.諾特(David Nott)是全球重要的戰地醫生之一,也是全世界最有經驗的創傷外科醫師之一。曾在多家倫敦醫院擔任諮詢醫師與血管外科醫師,自1990年代中期,他開始申請無薪假,加入無國界醫生(MSF)組織,前往世界上最不安定、戰爭最頻繁的地區志願服務,時間往往為期一星期、一個月甚至是一年,在資源有限的情況下,為傷者進行戰地手術或救生手術。2015年,諾特與妻子成立了大衛.諾特基金會(David Nott Foundation)宣揚與分享他長久經驗所獲得的知識,也培育更多醫師繼續為全球戰火頻仍的地區提供服務。

諾特於本書中寫下自己20多年來的故事。本文是諾特2011年在利比亞陷入內戰之際,和MSF團隊前往利比亞西北部的港口城市米蘇拉塔(Misrata),在當地的經驗,讓他決定有系統地教授、傳承戰地醫生的外傷手術必備知能。

戰地手術的本質

我們聽到救護車接近的聲音,遠處傳來陣陣鳴笛。不一會兒,帳篷內就忙了起來,因為預料即將有大量傷病患事故,一下出現幾十人。有些戴著國際醫療隊(International Medical Corps)標誌的醫師聚集在入口,有些人身穿義大利非政府組織「緊急救援(EMERGENCY)」的紅襯衫,還有許多利比亞醫學院學生在推床旁待命。

救護車衝進醫院時,我和麥克
MSF團隊中一位美國外科醫師。
站在擁擠的人群中,有些救護車的擋風玻璃滿是裂痕,有些的車況看起來更糟,車前板金已被砲火炸飛,整個散熱器暴露在外頭。這裡很快陷入一片混亂,超過200人聚集在帳篷前。有些人攜帶AK–47等突擊步槍,還有更多救護車在人群中穿梭,導致眾人四散躲避。現場的嘈雜聲震天價響,咆哮、尖叫和警笛聲不絕於耳。我抓著麥克的胳膊,建議先觀察他們的因應措施,畢竟我們還人生地不熟。

檢傷分類帳篷內開始塞滿其他傷患。我擠進去了解他們如何處理腹部傷口⋯⋯一名男子胸部有槍傷,他仍在流血、驚魂未定,但意識清楚且還能說話。心肺復甦的要點之一是,若病人神志清醒又能說話,就有足夠的動脈壓供予大腦,只是血壓可能因出血而偏低。這位病人正在說話,胸部左上方靠近肩膀處有加壓包紮。胸部穿刺傷多半可以用胸腔引流管處理,而藉由引流管流出的血液,可判斷病人是否需要打開胸腔止血。胸部傷口出血大都會自行停止,絕大多數是因為肋骨骨折或肺部靜脈滲血。需要縫合動脈的情況極為罕見,果真如此,則通常發生於骨折肋骨下方的肋間動脈。若離開心臟的主要血管(如主動脈)遭到穿刺傷,患者通常還沒到醫院就死了。

我很清楚,第一時間應該用胸腔引流管處理傷口。然而不知為何,其中一位外科醫師表示,他想把病人送進手術室。我和麥克再度決定不插嘴,只跟他們前往手術室,看看接下來會發生何事。

在外傷手術中,通常患者的身體姿勢是呈現十字形,雙臂展開與軀幹呈直角,好讓外科醫師得以針對胸腔、腹部和骨盆、手臂和腿部、頭部和頸部兩側動刀,鮮少會讓患者側躺。⋯⋯我愈來愈不滿意眼前的景象。只見這名男子側躺著,胸部左側有個很大的切口,但幾乎沒什麼出血。外科醫師伸手進去,只掏出約半公升的血塊。在滿是傷患的醫院,手術室的時間實屬寶貴,原本只要花上5分鐘放入引流管的手術,居然耗費了足足3小時。

後來,我又見到一位骨科醫師,同樣不是利比亞人,他在治療由高速槍傷引起的股骨骨折,方法是在股骨中段插入骨釘。這絕對是標準作業程序,前提是環境得像英國的醫院那樣乾乾淨淨。因使用金屬假體,凡是有細菌進入骨頭,都可能導致骨髓炎,即骨頭嚴重感染。受感染的骨頭若無法癒合,必須取出假體,可謂災難一場,而且死亡率也高。在嚴峻的環境與戰區,不但地方骯髒,又只有簡陋到不行的設備,進行外傷手術的基本原則就是絕對不能打內部固定骨釘。

這明明是外傷手術,卻不是由外傷外科醫師來進行。我很清楚,他們的決定、手術錯誤,完全誤解了戰地手術的本質。倍感憂心的我,前去找希克邁(Al-Hikma)醫院主任,遺憾的是,他對我非常敷衍,只說所有國際志工都在盡力救人,自己很感激他們的協助。

「你的看法我懂,」我說:「但我相信,如果你給我機會跟一些外科醫師談談,一定可以大幅提升傷患的存活率。」

但他就是聽不進去,只說希克邁沒有空間這麼做,我應該去附近的另一家醫院試試。

不只當空降幾天的醫師

那天晚上,我們萬般沮喪地離開了醫院。我們一到安全屋內,就立即向穆罕默德
MSF在當地(米蘇拉塔)的現場協調員。
討論起我們的擔憂。穆罕默德答應會詢問阿巴德(Al-Abbad)醫院外科主任,看看我們的團隊是否可以過去,後來也幸運地得到肯定的答覆。

如今我十分確定,想要在利比亞做出真正的改變,或想在任何惡劣的環境中產生影響,我不能光是幫剛好出現在我面前的傷患開刀,畢竟這只幫得了一個人,但更大的目標是改善整個醫療體系。太多立意良善的醫療志工置身不熟悉的環境中,結果做出了錯誤的決定。我必須設法改變那裡所有外科醫師的工作方法,但該怎麼做呢?

除了個人已參與將近20年的志願服務經驗以外,我還藏了另一張王牌。我當時擔任倫敦皇家外科學會「外傷手術必備知能(Definitive Surgical Trauma Skills, DSTS)」的課程主任,授課對象是第一世界的外科醫師,他們未來都需要處理鈍傷或穿刺傷。課程
課程在英國一年有3~4梯次,為期2天,無論是專科住院醫師或主治醫師,都會學習如何照護嚴重出血的患者(即出血占血量一半到四分之三)。每種外傷都有各自的情境,外科醫師會將習得的手術技巧,應用於剛冷凍的遺體。
中會教外科醫師如何評估高難度的臨床情境,賦予醫師信心來執行正確的手術。幸好,我的隨身碟上有外傷手術必備知能的課程。對於阿巴德和希克邁兩家醫院的醫師來說,這會是很適合的開始。

有鑑於已遇到了一些改變的阻力,我知道這會是一場苦戰,但還是得放手一試。我聯絡了希克邁的院長,表示以後每天從中午開始,我會在阿巴德開設外傷知能培訓課程,歡迎他的員工和海外志工參加。我也說,若他們願意,我也很樂意討論他們經手的病例。

第二天,我找到阿巴德醫院的演講廳,架好了筆記型電腦。我看了一遍筆記,準備面對觀眾。想當然耳,沒有半個人來,接下來三天依舊如此。但到了第四天,來了一些醫學院學生,我很高興能跟他們說明完課程。後來消息傳開了──原來可以從這個帶筆電的奇怪英國佬身上,學到一些有用的東西。不出三個星期,演講廳內就坐滿了來自阿巴德和希克邁的外科醫師與學生。

醫院氣氛的轉變不難察覺。整體病例的管理逐漸改善,而看到當地外科醫師把新習得的知識付諸實踐,獲得立竿見影的效果,令人感到非常欣慰。我相信,這就是未來──不僅僅是空降到戰區、拯救幾條人命後就返國,更是為了帶來貢獻,讓短暫共事的同行,更有能力應付當前難以脫身的局面。

我也學會一項重要道理:努力陪伴他人成長,盡可能展現圓融和謙虛。頻頻插嘴、頤指氣使幫不了任何人,必須建立關係和信任,等別人明白其實可能有更好的處理方式。

長期培訓課程,突破已開發國家外科醫師局限

我在利比亞的教學經歷成了一個契機,促使我試著籌畫一套外傷手術必備知能的培訓課程,傳授相關知識給參與人道援助的外科醫師,包括在戰區與危難環境中所需的專業知能。我逐漸體認到,已開發國家的外科訓練日益專業化,而專業分工太細,可能會導致外科醫師無法再從事人道工作。他們根本缺乏必要的能力,無法治療戰地的各種外傷。

年復一年,歐美國家的醫療專業化愈發精細。現在有上消化道和下消化道專科醫師,以及專攻肝臟和胰臟等中腸器官的外科醫師。即使是我專攻的血管外科,英國都能細分成只做主動脈手術、下肢動脈手術或只處理靜脈的外科醫師。整型外科屬於非急性專科,是外傷手術重要的一環。骨科醫師可以改變先天畸形(如齶裂或唇裂)患者的未來,而相對簡單的骨科手術就能處理戰事導致的外傷,諸如修復大面積傷口或覆蓋外露的骨頭,有助治癒原本可能感染的傷口。猶記得初次看到患者暴露的脛骨上,覆蓋了身體另一部位移植來的肌肉時,我內心的衝擊難以言喻。

處理這類外傷的外科醫師也得有足夠信心,才能改掉因國內高明的技術調查養成的習慣,做出正確的臨床決定,若有必要就直接把傷患送進手術室。由於英國醫師深怕捲入官司,常常太過依賴調查結果,而不大重視臨床判斷能力。外傷手術必備知能課程一大主要目標,就是賦予學員信心。我們希望醫師能依自身觀察做出正確決定,然後鼓起勇氣劃下大切口,這通常是處理危及性命的外傷之必要條件。

從利比亞回到倫敦後,我在英國皇家外科學會參加了一系列會議,討論如何推廣前述課程的理念,最後催生了「嚴峻環境外科訓練(Surgical Training for Austere Environments, STAE)」這門課程,重點在教導外科醫師若缺乏電腦斷層掃描儀、X光機和其他先進設備支援時,如何處置戰爭和災難造成的外傷。而且,有時關鍵在於分辨何時不該用有限資源來進行手術。

在為期5天的密集課程中,外科醫師要學習如何治療人體每個部位和系統,範圍涵蓋腦出血、顱骨異物、面部骨折、頸部損傷(包括氣管問題)、胸部損傷(包括如何進行開胸手術)以及心肺損傷。接著,我們著眼於腹部和骨盆的所有手術,以及上下肢骨折的手術。我們也會教導如何旋轉皮膚和肌肉來修補手臂和腿部的傷口,這在處理嚴重戰事造成的外傷時,可謂至關重要的能力。課程最後是以婦產科作結,盼外科醫師能在偏遠地區獨力完成困難的剖腹產。

醫者無懼_麥田
《醫者無懼:從中東戰區到非洲煙硝之地,行遍二十一世紀砲火最猛烈的戰場,外科醫生從事人道救援25年的生死故事》,大衛.諾特(David Nott)著,林步昇譯,麥田出版

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