變調的細胞療法

圖解篇

細胞治療4大問:它能成為癌症新希望嗎?治療費用、風險與挑戰有多少?
病人抽血後,在細胞製備所分離、培養細胞、經過品質檢驗後,再送回醫院供病人治療使用。(攝影/林彥廷)

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細胞治療被視為癌症與重症的新希望,但細胞治療發展多時,由最早的骨髓移植、臍帶血移植,到近期癌症治療、膝蓋軟骨修補,都算細胞治療的一種。

《報導者》採訪免疫學教授、臨床醫師,解釋並梳理細胞療法的發展,更解答多項關鍵問題:目前坊間最火紅的NK、CIK、DC等癌症細胞治療有用嗎?CAR-T、iPSC是什麼?這些細胞可以治療哪些疾病?在國際上的定位是什麼?在台灣做細胞治療,究竟要花多少錢?

此外,我們也針對國內在2018年《特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法》(後稱《特管辦法》)開放後,全面解析細胞治療的執行現況:多少家醫院提供治療?以哪一種細胞、哪種癌症為大宗?一個療程平均價格多少?

一、細胞治療有幾種?

細胞療法(Cell Therapy)是指將活細胞注入人體來治療疾病。這並非全新技術,自19世紀就開始發展,例如骨髓移植,其實就是移植造血幹細胞到病人體內,讓造血幹細胞改善白血病、淋巴瘤等疾病。

以細胞種類來看,可大致區分成「胚胎幹細胞」及「成體幹細胞」。胚胎幹細胞來自於受精卵,是所有細胞的源頭,可以分化出全身各種類型的細胞,因此被稱為「全能幹細胞」,其分化出來的「多能幹細胞」會再細分出成體幹細胞,即「多潛能幹細胞」,再依各自特性一層一層分工,最後分化出單一組織與器官。

例如多潛能幹細胞有表皮幹細胞、間質幹細胞、造血幹細胞與神經幹細胞。間質幹細胞可再分化出肌肉、脂肪、骨細胞;造血幹細胞則分化成血球與免疫細胞。

胚胎幹細胞雖然可以分化成任何種類的細胞,在臨床使用上最有潛力,但因為胚胎被視為「生命」道德倫理爭議大,目前仍被視為醫療使用的紅線區──因為培養胚胎幹細胞就代表受精卵就無法繼續發展成人類,是否代表是一種殺人的方式?

2001年,美國時任總統小布希(George W. Bush)頒布行政命令,禁止聯邦經費資助2001年之後建立的人類胚胎幹細胞株研究。2009年才被歐巴馬(Barack Obama)政府取消。不只美國,各國都對胚胎幹細胞研究有一定程度的限制,德國、奧地利、愛爾蘭等國更禁止從事胚胎幹細胞研究。

在胚胎幹細胞受到倫理挑戰後,成體幹細胞也在此時不斷研究、發展,幾項舊有、長期使用的技術,包含周邊血幹細胞、脂肪幹細胞、纖維母細胞、骨髓間質幹細胞、軟骨細胞移植等,台灣將這類細胞治療在2018年列入《特管辦法》的範疇內。

台北榮民總醫院醫學研究部主任邱士華解釋,成體幹細胞其中最大的關鍵改變,是2007年日本山中伸彌團隊發現了「誘導性多能幹細胞」(Induced Pluripotent Stem Cell, iPSC),其具備類似胚胎幹細胞的功能,等於用成體幹細胞就能分化不同種類的細胞組織,山中伸彌也因此在2012年獲得諾貝爾生理醫學獎。

不過,iPSC目前仍在研究階段,包括製程複雜、以異體為主因此風險較高,要如何能變成標準化的產品,大量供應使用,目前研究還在早期階段。邱士華說,目前國際研究約在臨床試驗第二期,接下來兩、三年有各式研究正在推進,包括針對心臟、眼睛等等。

二、癌症細胞療法怎麼進行?

然而,目前全球各種細胞療法最火熱的,除了iPSC之外,就是在癌症細胞治療領域。台灣2018年《特管辦法》開放申請後,截至2022年12月有954人接受治療,其中778人都是進行自體癌症細胞療法。

目前,台灣僅開放自體細胞治療,即取病人自己的細胞量身打造製劑。即取出病人自己的免疫細胞,經由細胞激素培養擴增本身的免疫細胞、或是特異性的細胞幫忙「特訓」認識癌細胞,再打回病人體內,增強病人疫掉癌細胞的戰力。

目前各家醫院、生技公司使用的細胞,以自然殺手細胞(Natural Killer Cell, NK)、樹突細胞(Dendritic Cell, DC)、細胞激素活化殺手細胞(Cytokine-induced Killer Cell, CIK),以及DC-CIK合併療法為主。

專長細胞免疫學的台灣大學免疫學研究所教授江伯倫,擔任台大醫院副院長任內建立了細胞治療中心。他說明,最早發展的是NK細胞,NK細胞一旦被活化,就會開始毒殺細胞。正常、健康的細胞擁有「主要組織相容性複合體I」(MHC Class I),可以抑制活性,NK細胞就不會啟動攻擊;若是癌細胞或受病毒感染的細胞,釋出的MHC Class I就會下降,進而讓NK細胞不受控制,開啟毒殺細胞作用。NK細胞療法,是病人抽血後分離出NK細胞,再培養擴增NK細胞的數量,「以量取勝」來殺癌細胞。

DC細胞的主要功能是傳遞抗原給殺手細胞T細胞,本身不具有殺敵能力。首先將癌細胞的抗原與DC細胞一起培養,讓DC細胞能表現出抗原後、即認識癌細胞後,輸回體內,此時T細胞就能認識帶有癌細胞的抗原,並活化免疫反應,進而對癌細胞進行攻擊。

最後則是CIK細胞,先將細胞培養擴增後,再加上干擾素、白血球介素IL2等細胞因子,誘導出具備毒殺功能的NK細胞與NKT細胞。前者可以直接攻擊癌細胞,後者則刺激自身免疫系統,活化T細胞來殺敵。而DC-CIK則是合併這兩種療法來治療。

以目前的技術而言,江伯倫說,這些細胞培養上相對容易,生技公司都有能力可以製備,但細胞的專一性都不高,針對任何癌症都有一點效果,也代表皆無突出效果。

三、癌症細胞療法有效嗎?
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細胞、治療、癌症
諾華CAR-T產品發明人坎帕納(Dario Campana)今年2月在台大兒童醫院演講,提到CAR-T的研究與未來發展。(攝影/林彥廷)

目前國際上認為細胞療法最有效的治療,是「嵌合抗原受體T細胞療法」(Chimeric Antigen Receptor T-cell Therapy, CAR-T),自體免疫細胞治療NK、DC、CIK都沒有大型實證。

所謂的CAR,是指T細胞與帶有癌細胞抗原的單株抗體,兩者結合的混合接受器。若將這段CAR基因,經由病毒載體,透過基因轉殖的方式打入T細胞,T細胞就有了追蹤能力。江伯倫舉例,最常見的癌細胞抗原,是B細胞上的CD19,透過轉殖後,T細胞認識CD19,回輸體內後,就能把表現出CD19的癌細胞殺掉。

發明這項技術的新加坡國立大學兒科學系教授坎帕納(Dario Campana),今年(2023)2月時來台,在台大兒童醫院的演講中提到,CAR-T這種將癌症訊號結合在T細胞的作法,最早源自於以色列科學家伊薩哈(Zelig Eshhar),他從中受到啟發後,便鎖定在白血病上,並選擇以CD19為標的,最終在2004年發表研究。

從研究到產品問世,費時整整13年,如今CAR-T是目前所有細胞療法中效果最好的,尤其針對B細胞的血液腫瘤。以2017年全球第一個通過美國食品藥物管理局(FDA)核准的CAR-T治療產品──諾華藥廠(Novartis)生產的Kymriah為例,適應症是復發型/難治型B細胞急性淋巴性白血病、難治型瀰漫大B細胞淋巴瘤,以及難治型濾泡淋巴瘤。最廣為人知的是當時6歲的美國女孩Emily,在2012年接受CAR-T治療,是全球首例,而後癌細胞完全消失,至今已10年。

當時諾華進行臨床試驗,針對63名復發型/難治型B細胞急性淋巴性白血病的兒童、青年患者提供Kymriah,治療後3個月內癌症緩解率達83%。2022年6月,諾華發表5年追蹤數據,結果顯示79名兒童、青年接受CAR-T治療的難治型B細胞急性淋巴性白血病患者中,整體存活率55%,治療後期間內沒有復發的「無病存活率」則是44%。

不過,CAR-T治療並非沒有缺點,其風險和價格都高。江伯倫說,一次回輸了大量的T細胞,而T細胞作為免疫系統的一環,本來就會引起強烈的發炎反應,在殺敵的過程中,也可能會引起細胞激素風暴,跟最早期COVID-19還沒有疫苗可接種時,重症感染者可能出現的症狀類似。

2023年,全球已有7項CAR-T產品,其中6項通過美國FDA,另一項則通過中國國家藥品監督管理局(National Medical Products Administration, NMPA)核准

台灣則在2021年10月核發藥證給諾華Kymriah,隔年4月,台大完成台灣首例個案,替罹患兒童B細胞急性淋巴性白血病的9歲女童亭亭治療。亭亭父母表示,治療費用超過1,000萬元,家為了給女兒治療而賣掉房子改租屋才負擔得起。

除了CAR-T對淋巴瘤效果顯著,其他NK、DC、CIK等,其實效果都不明。江伯倫解釋,CAR-T有非常明確的CD19抗原、所以治療專一性很強;但其他癌症細胞治療的特異性低,對每一種癌症都能嘗試,但實際效果不明。江伯倫表示,較有名的是坎帕納針對NK細胞進行長期研究,研究包括如何在體外大規模擴增NK細胞、優化冷凍保存細胞的作法,以及了解細胞因子如何活化NK細胞等等。此外其他國際上並無大型、明確的療效證據。

四、台灣哪些醫院做最多癌症細胞治療?價格多少?

自2018年9月《特管辦法》上路,截至2022年12月31日,衛福部醫事司共核准208件申請案,其中自體癌症細胞治療占140件、約67%;從人數來看,一共有954人獲得治療,其中778人、超過8成都是癌症患者。

《報導者》整理了全台自體癌症細胞治療的醫院院所申請狀況,截至4月21日,一共有87件計畫,由全台35間醫院提供治療。醫學中心興致不高,台大醫院近兩週才終於出現一件申請核准案,馬偕、北榮,也各僅有一件申請核准案;計畫案最多的是中國醫藥大學,申請核准了13件,其細胞製備實驗室也協助其他醫院共10件核准案培養細胞;其次為雙和醫院、奇美醫院、高醫、安南醫院。這些醫院通常會與生技公司合作製備廠商,目前一共有15家生技公司參與,最多的是上市櫃公司長聖生技,其次則是中國醫藥大學院內GTP實驗室,再者為長春藤生技。

各家醫院提供治療費用,也有很大的差異。一個療程要接受3~10劑細胞回輸不等,且不少醫院以兩次療程為套組,提供7折左右的價錢優惠。雖然每個計畫的計價方式不同,除了細胞本身的金額外,還包含培養技術費、品質成效費、抗原製作費等等,若以總價除以劑數來看,回輸一劑細胞的價錢落在16萬到48.34萬元,幾乎所有療程都會超過百萬元。

索引
一、細胞治療有幾種?
二、癌症細胞療法怎麼進行?
三、癌症細胞療法有效嗎?
四、台灣哪些醫院做最多癌症細胞治療?價格多少?

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