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評論

王弘毅、張惠東/血緣國族迷思下,難受益於「精準醫療」的原住民健康危機

近年科學研究顯示,台灣原住民帶有許多南島語族遺傳因子,與閩客族群差異大,「台灣大部分漢人帶有原住民基因」的迷思並非事實。圖為早期山區教會刊物《山光》刊載之台東新港療養院看診情形,翻攝於國立台灣歷史博物館之「We Can Help:台灣扶助事業×基督教芥菜種會特展」展場。(攝影/楊子磊)
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公共電視推出的史詩級台劇《斯卡羅》,拿到第57屆金鐘獎最佳戲劇節目獎。該劇播出時,掀起各界對19世紀台灣及原住民歷史的追溯與熱議,也再一次引發台灣族群血緣與基因的討論。

迷思:台灣大部分漢人帶有許多原住民基因?

大約20多年前,台灣開始流傳關於族群起源的迷思,即台灣的漢人族群(包含閩南與客家人)普遍擁有原住民族群的血緣(基因)。有學者認為台灣原住民無論在文化、語言甚至是基因上,與太平洋上的島嶼民族(即南島語族,Austronesian speaking populations)較為接近;甚至,台灣原住民是生活在太平洋與印度洋上,東起復活島、西至馬達加斯加所有島嶼上原住民的祖先(其中不包含新幾內亞山地與澳洲原住民)。據此認為,台灣漢人也帶有許多南島語族的基因,因此在遺傳上接近南島語族人群,與中國的漢人差異較大。

上述的迷思被廣泛引用,甚少人質疑其科學的正確性。這本是一個單純的科學問題,演變至今不但曾被引為政治議題,更傷害到另一個迫切需要被討論的台灣原住民族健康與醫療問題

首先關於台灣漢人的起源,論者大多是根據報章雜誌所得到的斷簡殘篇,經過人云亦云的傳播,遂成為今日許多人認定的「事實」。本篇文章將就科學論文的內容出發,瞭解其真實性,並進一步討論這種迷思可能對於原住民族群造成的傷害。

真相1:台灣漢人遺傳組成包含漢藏語系人種、阿爾泰語系人種、日本人種以及南島語族

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國立台灣歷史博物館常設展之《十七世紀漢人在台生活圖》輸出圖像。(攝影/楊子磊)
國立台灣歷史博物館常設展之《十七世紀漢人在台生活圖》輸出圖像。(攝影/楊子磊)
我們首先以馬偕醫院名譽醫師林媽利在2001年發表於《組織抗原》期刊(Tissue antigen)的論文「以人類白血球抗原推論台灣閩南語客家人的起源」
Lin, M., et al., The origin of Minnan and Hakka, the so-called "Taiwanese", inferred by HLA study. Tissue Antigens, 2001. 57(3): p. 192-9.
為例,在這篇文章的圖三清楚指出台灣閩南和客家族群與中國福建的族群相近,而這三者都與「中國北方」的漢人有些許差距。所以包含閩南與客家族群的台灣漢人雖然與中國北方漢人有所不同,但是卻與中國南方的漢人非常接近,然而以上這些族群都與台灣原住民有著很大的不同。
此外,陽明交通大學的可文亞教授於2020年發表在《分子生物與演化》期刊(Molecular Biology and Evolution)的研究
Lo, Y.H., et al., Detecting Genetic Ancestry and Adaptation in the Taiwanese Han People. Mol Biol Evol, 2021. 38(10): p. 4149-4165.
分析了14,401個來自台灣人體生物資料庫(Taiwan Biobank)的台灣漢人基因組資料,結果顯示台灣漢人遺傳組成包含4大成分:
  1. 漢藏語系人種(Sino-Tibetan speaking populations; ~45%)
  2. 阿爾泰語系人種(Altaic languages speaking populations; ~25%)
  3. 日本人種(Ryukyu and main-island Japanese; ~10%)
  4. 南島語族(~20%)

最重要的是,這樣的遺傳組成比例並不是台灣漢人特有的,包含來自中國廣東與新加坡的漢人,甚至中國少數民族土家人(Tujia)都有類似的遺傳組成。台灣漢人與上述這些人群在遺傳上差異極微。也就是說,平均而言,台灣漢人並沒有比這些居住在亞洲東南方的漢人攜帶更多南島語族的遺傳因子,反而彼此擁有相似的遺傳組成。

真相2:台灣原住民帶有許多南島語族遺傳因子,與閩客族群差異大

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國立台灣歷史博物館常設展之清代漢人生活圖像。(攝影/楊子磊)
國立台灣歷史博物館常設展之清代漢人生活圖像。(攝影/楊子磊)

囿於《人體研究法》第15條的限制,國內有關於台灣原住民基因組的研究不多。但是基於許多的歷史機緣,有一部分的原住民資料被帶往國外,因此出現國外有關台灣原住民的基因組研究比國內還要多的奇特情況。

無論如何,我們還是可以根據這些研究推論台灣原住民的基因組成。以過去已經被研究得比較多的阿美族與泰雅族來看,這兩個族群遺傳組成中,南島語族大約佔了80%,另外20%是屬於漢藏語系人種,這與台灣的閩客族群有非常大的差異。如果要說台灣漢人帶有一部分南島語族的基因,就藉此認定台灣的閩客族群與原住民是同一族群,那中國南方的廣東人甚至新加坡的漢人也可以藉此被視為與台灣原住民相同,這在邏輯上完全說不通的。

若偏重「台灣大部分漢人帶有原住民基因」,反而否定了台灣原住民基因的獨特性,不僅昧於科學事實,更傷害原住民族群的健康權益。

下面我們將分兩部分討論其中的原因,這兩點都與最近興起的「精準醫療」有關。第一點我們我們會提到基因組研究對於精準醫療的影響;第二點我們將討論在基因組時代,枉顧原住民基因的獨特性,未來將如何造成他們與一般民眾之間醫療不平等的進一步擴大。

關鍵:為什麼了解不同族群的基因組成這麼重要?

在這個生命科學突飛猛進的時代,透過高解析度、高通量技術的發展,使科學家可以有效率的收集並分析個人的基因與健康資料;透過生物資訊學的分析,把這些資訊轉化成臨床上可應用的知識,這些發展就是精準醫療(一種同時考慮人體基因、環境以及生活方式等個體差異的醫療行為)基礎。

近年來,各國不斷地加強與醫療有關的基因體學與遺傳學的研究,目的就是要推動精準醫療的發展。將上述快速累積的數據與人群中基因組變異資料庫結合,最終目的是希望可以達到改善風險分級、疾病診斷、治療方案以及臨床結果。也因此我國科技部在2016年第十次全國科學技術會議上,即提出推動精準醫療科技、維護國民健康的議題。

然而隨著全球對於精準醫療的投資擴大,許多人擔心原本就屬於醫療弱勢的那一群人,將從這些科學發現以及醫療進步中受益最少,也就是說,精準醫療的進步反而可能會擴大了原本的醫療不平等的現象。因為精準醫療的一個重要部分是建立在大規模的基因組研究,找出族群內特定基因變異與疾病的關聯性上。由於不同的族群帶有不同的遺傳變異,造成疾病的基因往往也有所不同,所以每個族群都需要有自己的基因資料庫;一個族群的資料愈多,愈容易反映該族群的變異,也更容易找出與該族群內遺傳變異與疾病的關係。因此,有錢的國家競相投入建立族群的基因料庫。

基因體學研究造成的醫療不平等並不是未來式,而是正在發生。一篇發表在2022年9月《癌細胞》期刊(Cancer Cell)的研究
Nassar, A.H., et al., Ancestry-driven recalibration of tumor mutational burden and disparate clinical outcomes in response to immune checkpoint inhibitors. Cancer Cell, 2022.
就指出,過去依照定序腫瘤細胞基因組來估計「腫瘤突變負擔」(Tumor mutational burden, TMB),並藉此選擇治療方式以及預測治療結果的方法,只適用於歐洲裔,而不適用於非洲裔及亞洲裔。TMB是指腫瘤細胞突變的數目,突變愈多表示TMB愈高;而不同的TMB指數,適用於不同的治療方式。因此正確的估計TMB,對於某些腫瘤的治療相當重要。

然而我們怎麼知道腫瘤細胞的突變真的是只存在腫瘤細胞之中,而不是正常細胞也擁有的變異?一種方式就是同時定序腫瘤細胞以及正常細胞,比較兩者的變異。但是這種方式除了採樣比較麻煩,還增加了醫療費用,畢竟,定序可不是免費的。另一種方式就是跟資料庫比對,目前資料庫已經累積了許多的變異資料,與資料庫相比也可以大致分辨一般的變異與腫瘤的變異。然而過去基因組的定序研究大部分都是以歐洲人為對象,他們的遺傳資訊在資料庫裡也累積最多,因此利用這些資料庫所估計的結果比較適用於歐洲人,而不適用於其他人種。

事實上,我國政府為了彌補這樣的差距,於2012年開始成立了「台灣人體生物資料庫」,預計以12年的時間收集20萬名健康參與者及10萬名疾病患者,透過結合生活習慣、環境因子、臨床醫學與生物標幟等資訊,建立屬於台灣本土的人體生物資料庫,並期望這些資料能夠協助改善疾病的預防及治療。

影響:為什麼需要還原原住民生物遺傳特徵?

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國立台灣歷史博物館之舊石器時代八仙洞遺址模型。(攝影/楊子磊)
國立台灣歷史博物館之舊石器時代八仙洞遺址模型。(攝影/楊子磊)
囿於法令的限制,「台灣人體生物資料庫」不能收集原住民的遺傳資料。而事實上,許多分析
Caron, N.R., et al., Indigenous Genomic Databases: Pragmatic Considerations and Cultural Contexts. Frontiers in Public Health, 2020. 8.
都指出,全球各地的原住民將會是這波醫療進步中受益最少的族群。以台灣為例,2019年原住民平均餘命為73.1歲,相較於全體國民平均餘命80.9歲,相差約7.8歲,顯示了原住民和一般民眾之間巨大的醫療差異。而在未來,一般民眾將受惠於精準醫療的進步時,這樣的差異則有可能進一步地被擴大。

如果根據本文開頭的族群起源迷思,認為台灣漢人擁有許多原住民的血緣,恐導致漢人所收集的基因組資料可以應用在原住民。然而不但基因組的研究已經說明了台灣原住民與台灣漢人擁有非常不同的基因組成,其他的研究也發現原住民與漢人在某些疾病的盛行率有很大的不同。這表示兩者的基因有所差異,因此根據漢人所建立的遺傳資料庫,對於原住民的幫助可能有限。

例如南島語族中尿酸偏高以及痛風的比例,高過一般族群;而台灣某些原住民族群也有較高的尿酸偏高以及痛風的比例,遺傳學的研究
Shu-Chuan Cheng, L., et al., Genomewide Scan for Gout in Taiwanese Aborigines Reveals Linkage to Chromosome 4q25. The American Journal of Human Genetics, 2004. 75(3): p. 498-503.
Wang, W.H., et al., Complex segregation and linkage analysis of familial gout in Taiwanese aborigines. Arthritis & Rheumatism, 2004. 50(1): p. 242-246.
發現,這個情況可能不完全是生活習慣所導致的,而應該是與族群中的某些基因變異有關。此外,也有研究
Ho, P.S., et al., Ethnic differences in the occurrence of oropharyngeal cancer in Taiwan. Public Health, 2007. 121(10): p. 765-773.
指出,雖然台灣的原住民族群有較高比例的口咽癌發生率,這可能是與嚼食檳榔的習慣有關;然而在不嚼食檳榔的原住民族群間,口咽癌在男性的發生率反而要比閩南族群低。這些研究結果都顯示原住民族群因為遺傳組成與台灣漢人不同,因此有不同的疾病發生率。
此外,研究原住民的基因組資料,不但有助於該族群未來疾病的預防與治療,同時也有可能找到相關的疾病機轉,有利於發展可以應用在所有人的治療方式。以同樣是南島語族的薩摩亞人(Samoans)為例,這是全世界肥胖比例最高的族群之一。一篇2016年的研究
Minster, R.L., et al., A thrifty variant in CREBRF strongly influences body mass index in Samoans. Nat Genet, 2016. 48(9): p. 1049-1054.
分析了3,072薩摩亞人的基因組,發現一個特殊的遺傳變異,與這個族群的肥胖有關。有趣的是,整體而言雖然這個變異會增加體內脂肪的累積造成肥胖,但是帶有此變異的人卻不會增加罹患第二型糖尿病的風險,也就是說這個變異會讓人變胖,卻不會導致肥胖相關疾病。因此研究這個變異的功能,對於我們了解第二型糖尿病的機轉也許會有幫助。

問題:精準化的個人醫療獨缺原民研究,如何補洞?

然而台灣針對原住民的大規模遺傳研究,迄今甚至連紙上談兵的程度都稱不上。我們認為主要原因是昧於科學事實,率爾認定台灣大部分閩客族群帶有原住民的基因,而忽略真正原住民基因的獨特性,將會使原住民族群淪為基因體時代精準醫療的弱勢。

此外,現行法令也存在對原住民遺傳研究難以落實之處。為保障人體研究之研究對象權益以及尊重研究對象之自主權,現行法制中定有《人體研究法》「人體研究計畫諮詢取得原住民族同意與約定商業利益及其應用辦法」(簡稱「人體研究諮詢辦法」)。其中「人體研究諮詢辦法」透過原住民族地區之鄉(鎮、市、區)公所設置之諮詢會,以及各部落依部落會議決議之組織與程序,行使諮詢、同意與約定商業利益及其應用事項。

「人體研究諮詢辦法」中規定,部落透過部落會議進行同意相關機制時,在實務上可能產生種種問題,例如:部落會議並非原住民各族群傳統上共通之議事機制、並非所有部落均已依法建置部落會議、依據「諮商取得原住民族部落同意參與辦法」召開部落會議並非易事,以及所謂鄉鎮市區公所「代行召集」以及投票方式所引發之問題。這些問題都導致在制度之執行上將會遇到重重阻礙。

因此我們呼籲,政府相關單位應該積極正視原住民遺傳的獨特性,在尊重原住民族主體性以及遵循倫理規範的要求下,因地制宜的修改相關法令,俾便原住民族群遺傳研究的進行。

此外,相關研究主持人也應該確實透過「充分而有效傳遞資訊之適當方式」,向部落成員說明同意事項、共同參與、約定商業利益及其應用事項之內容及利弊得失,使部落成員得以有充分時間思考、理解,以行使諮詢、同意,真正落實原住民族權利宣言第32所揭櫫之「自由、事前、知情同意原則」(FPIC, free, prior, informed consent)。不要讓包括原住民族在內的整體社會對於原住民族群遺傳的科學研究產生疑慮,因而裹足不前。

唯有各方摒棄本位主義以及昧於科學事實的迷思共同攜手努力,才能夠解決原住民遺傳研究的困境,使他們跟台灣的閩客族群一樣享受大數據時代開啟的個人化醫療的果實,而不是淪為基因體時代下的弱勢族群。

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