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【投書】惡化中的健康不平等:原住民糖尿病高死亡率說明了什麼?
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(非文中指涉對象)
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糖尿病是全球關注的慢性疾病,其高盛行率與死亡率以及各種嚴重併發症,造成龐大的社會及醫療負擔。雖然過去幾年糖尿病控制小有成績,全國的糖尿病標準化死亡率從2011年到2015年的資料來看是逐年下降,然而,原住民族與全國的糖尿病死亡率不平等情形卻在惡化中。
原住民族整體的糖尿病死亡率不僅明顯高於全國,死亡率降低的速度亦不如全國。從性別來看,原住民男性與女性的糖尿病死亡率不平等狀況也都是惡化中。
原住民糖尿病平均死亡率皆較全國平均為高
這凸顯出糖尿病的預防與控制,是探討原住民族健康不平等的重要議題。回答「台灣原住民究竟為何面臨較非原住民族更為險峻的死亡機率」,成了極待釐清的重要問題。

當糖尿病論質計酬進入原鄉,遇到那些阻礙?

衛福部為提升糖尿病患自我照護意識、降低併發症發生機率,2001年起開始試辦糖尿病的論質計酬方案(diabetes pay-for-performance program)。該方案參考英國相關制度,鼓勵醫療院所建立照護團隊,進行「以病人為中心」的整合照護,由衛生福利部擬定品質指標,對提供病人良好照護的醫療院所給予獎勵。這個試辦方案於2012年正式納入健保支付服務方案。2018年符合收案標準的200多萬糖尿病患,約有5成5的參與率。
然而,若此論質計酬方案真有助於糖尿病的控制,何以僅約半數的台灣糖尿病患者受到照顧?在全國的醫療院所中,有63%的醫院與72%的衛生所參與此方案,但診所卻僅有1成左右加入。對於居住在偏遠地區且依賴地方診所照護的原住民而言,這是否會造成照護機會的不平等?此外,論質計酬方案進入原鄉,又將如何影響原住民族的糖尿病的認知與照護?參與服務方案的診所與衛生所,各自面臨哪些嚴峻挑戰?
為回應這些問題,台灣公共衛生促進協會、東華大學民族事務與發展學系日宏煜教授,以及成功大學公共衛生研究所王亮懿教授研究室,共同組成研究團隊,花了一年的時間,走進南部某原住民鄉,進行原住民部落族人的深度訪談和研究,了解糖尿病的論質計酬方案實際推動的阻礙與困境。

偏鄉困境:診所難走出診間,衛生所人力匱乏

「糖尿病的治療,藥物只佔了三分之一,另外三分之二得靠生活型態的改變。」這個「三分之一」,對於遍布偏鄉地區的公共衛生基層單位——衛生所而言,從來不限於診間內的叫號、開藥作業,更包含地段訪視、居家照護,載送病患定期就診的交通協助等,更趨近全人型的照護模式。
兩位受訪的基層診所護理人員坦言:「我們跟衛生所的差異性,就是沒有走入社區的這個環節。比較不會看到病患生活中的樣貌,我們只能從病患來看診,當下呈現的data(數據)去評估他。」
相較僅專注醫療服務的一般基層診所,衛生所更多了一份走入社區彙整居民健康狀況、建制區域疾病預防能力的工作,在醫療層面上,衛生所藉此亦更能配合居民的生活背景與條件,彈性提供慢性疾病患者相應的診療與檢查服務。
論及加入論質計酬方案最大的困難,對於偏鄉地區的糖尿病患者而言,莫過於得配合3個月一次的各項生化指標檢查,礙於個人工作與生活時程上的安排不易,有時交通問題和經濟弱勢處境,也成為病患無法完全遵從醫囑、定期接受檢查的主因。對此,公衛護士的角色便在此凸顯。配合地段家戶訪視的工作,他們會主動前往病患住家,提供病患定期檢測血糖、血壓的服務。
相較衛生所,診所並不具備前述公衛角色的義務,其聘用的護理人員數量也難以走出診間,進行「下地段」的訪視,致使病患與醫療端的互動機會,只得留待在有限的門診時段內。當病患踏出診間,則病情的控制便全仰賴於病患自身對於醫囑的遵從程度;在疾病的醫治上,醫師、營養師與護理人員對於病患生活資訊的掌握程度,亦難與公衛護士走入社區所獲取的訊息相提並論。
另一方面,基於山區地理的交通因素,諸如偏僻獨居、行動不便的長者,長期配合固定就醫與定期檢查難如登天,面對此類勢必將於治療後期遭到計畫系統性排除的偏鄉病患,受訪的偏鄉衛生所主任醫師告訴我們:「那真的就是要(從家裡)載出來。」配合社區長照據點的交通司機,協助糖尿病定期檢查與追蹤。司機會從平緩的的地勢出發,驅車前往醫療資源網絡最邊緣地帶,一一載回深受多重慢性疾病所苦的部落長者們。然而衛生所主任醫師同時也告訴我們,擁有可長期配合的司機,解決病患交通上的載送困難,並不是所有偏鄉公衛單位在工作能力上都擁有「標準配備」。
基層診所在既有醫療市場與支付制度不變的情況下,服務模式仍是等病人上門就診或檢查。衛生所亦可能在台灣「重醫療,輕預防」的環境下,人力資源貧乏地只剩下一身公衛角色的義務極待承擔,卻也無能為力。

收案要講績效:最需要被照顧的,最可能被漏接

目前,論質方案的加入資格為「最近90天曾在該院所診斷為糖尿病,至少同院所就醫達2次(含)以上者」,並未要求患者在加入方案前有規律且定期的就醫紀錄。但是病患在加入方案後,必須配合定期檢查的要求,包括在初診確定罹病後,定期回院所複診,並每3個月進行一次糖化血紅素檢查、以及年度檢查等等,且若「病人已確定轉到他院,沒有要再回來等」或「若超過一年沒有上傳(就診)資料」,即會被歸納為結案。
簡言之,若要能持續加入糖尿病論質計酬方案,原住民族人必須定期且定點的就醫。參與的醫療院所達到收案完整追蹤率、控制良好率、不良率指標計算出來的標準可獲得獎勵;同時,上述指標取決於收入計畫中的患者,患者若難以配合定期檢查,將影響院所該年度的指標表現。
從田野觀察經驗,無論在基層診所或衛生所,收案條件都相當寬鬆,可視為廣泛性收案;然當後續的定期定點就醫情況與基層院所的年度指標表現掛勾、影響獎勵機制時,卻可能導致基層院所會考量,於病患依方案納案之初便從主觀判斷、排除難以配合定期檢查的患者,使得本該廣泛網羅多數糖尿病患者的政策精神受到了影響。
受訪的護理人員便曾表示:「所以我們要選個案,那我們就想說根據我運作上的方便性⋯⋯」、「我們收案一定是要找願意配合的。」
部落中壯年人口多離鄉背井到都市謀生,隨著工作狀況、回鄉時間不固定,因而難以定期回鄉就醫。院所為確保方案整體照護績效,傾向在收案前便將過去檢查狀況不固定者屏除於計畫之外。出外求學、工作的青年學子、中壯年人,因而成為論質計酬方案在納案上的一大漏洞。然而,無法參與定期檢查的患者,卻也可能是病情控制最為不佳的一群,實務上,方案卻又傾向將其排除在外。
就此而言,一視同仁的政策方案,真的能夠一體適用於台灣社會大多數糖尿病患所面臨的社會處境嗎?

衛教規範與生活衝突:買不到的「天天五蔬果」

生活型態的改變,這個佔了糖尿病治療成效三分之二的的因素,對原住民族來說,卻也相當不易。訪談中,多位部落族人表示,現行糖尿病飲食與營養建議等衛教規範,與部落既有的生活型態存有許多衝突。
此番走訪部落,許多族人告訴我們,自己在確診罹病前並不了解糖尿病、甚至未曾聽聞祖先與家人罹患此病。砂石車退休駕駛的男性糖尿病族人阿勇說:「以前老人家,幾乎沒有糖尿病」、「吃花生啦,吃地瓜,吃那個山上的東西比較沒有,沒有糖尿病這種事情,幾乎都沒有。」再問他:「那現在吃跟以前吃有什麼不一樣嗎?」阿勇笑說:「(現在)跟你一樣啊,你吃什麼我就吃什麼。」
回顧早期排灣、魯凱族人的主食,主要為小米、芋頭,輔以採集和狩獵所得(
出處:郭東雄(2007)。排灣族語的水果。原教界:原住民族教育情報誌。第十七期,64-65。
),烹調食物的方式則多為煮、蒸、烘;日本殖民政府時期,為開發山林資源,教導原民農耕技術並要求改種水稻。至此,原鄉小米等作物的種植,陸續由水稻取代(
出處:高雄市政府農業局(2019),一顆小米的信仰與依靠,旬味第35期,2-7頁。
) ,使得原住民族的飲食習慣逐漸產生變化。
1970年代起,國民政府的現代化政策與山林政策,導致原鄉人口被迫進入都市謀生,原鄉農業人口因而減少,然在資本社會的生產邏輯中,部落族人仍需要賺錢維生,紛紛投入資本社會的各種生產鏈上,以謀得一份足以溫飽的收入。與此同時,部落飲食習慣亦無法置於社會變遷之外,所以,部落族人漸漸不再食用自耕農產、轉而向商人購買食品(
出處:宋聖君(2011),〈為甚麼我們需要錢?!——原住民部落資本主義化過程研究〉,世新大學社會發展研究所碩士論文。
)。因此,以用金錢購買為主的商品經濟逐漸取代自給自足、互助為主的部落經濟。
而商品經濟中昂貴的、健康的、有機食材的食材與食品,處於經濟弱勢的部落族人是難以負擔得起,他們僅能購買廉價、劣質的食品,就連營養成分高的小米也被精緻化程度高的包裝白米所取代,成為部落族人的主食。此外,含糖飲料與便當更是做為部分受訪者的主要外食內容。
這種以金錢買賣的商品經濟席捲部落後,部落族人為求生計,過去傳統的糧食作物陸續改種為市場中高單價的經濟作物,包括山蘇、咖啡、檳榔等,部落中傳統飲食自給自足的形式受到破壞,原住民族卻別無選擇、無從反抗,只能走進消費市場,購買日常生活所需與食材。
糖尿病飲食控制原則以減少攝取脂肪與糖分、多攝取高纖食物並採取低油烹調,以及避免飲酒等為原則。其中,高纖食物包括全榖類、水果以及蔬菜。然而。部分部落族人無奈地告訴我們,因地理與交通因素,他們其實無法經常至賣場採購蔬果,甚至蔬菜的來源,除了自家菜園種植的固定種類外,其餘的頂多可由一週進入部落兩、三趟的「菜車」購置,可供選擇的種類有限,難以達成衛教要求的每日蔬果量。

商品經濟席捲部落:失控的「澆愁之酒」

進一步探究金錢買賣的商品經濟席捲部落的歷史,可以發現物資商品化對於傳統所帶來的影響不僅於此。
糖尿病能否有效控制,亦深受飲酒習慣影響。「嗜酒」行為,是長久以來外界慣常用以認識原住民族的社會標記,亦為部分原住民在深受社經結構壓迫與邊緣化的地位下,尋求與建立集體認同的方法
出處:夏曉鵑(2010),〈失神的酒:以酒為鑑初探原住民社會資本主義化的過程〉,《台灣社會研究季刊》77,5-58頁。
)。
然而,綜觀歷史,酗酒行為事實上也是政治經濟力量與部落傳統習俗發生激烈碰撞後所遺留的痕跡——在酒精飲料商品化之前,部落農耕生產下的穀物剩餘,方有製成釀酒的機會,飲酒行為更屬祭儀性的舉措,而青年人「若非相當傑出,是不可能得到部落耆老的賞賜而喝酒的」(
出處: 陳慈立(2018),〈翻轉主流論述:台灣原住民族飲酒行為及其相關健康問題的政治經濟分析〉,《人間思想》第十八期,149-162頁。
) 。
然在酒精飲料商品化後,部落釀酒的傳統與規範,隨著市場上專賣制度的出現而受到破壞,節制飲酒的傳統精神也在晚近的自由市場競爭狀態中開始動搖。同時,當原住民族被迫走進現代社會,迎戰洪水猛獸般的政經環境,卻節節敗退,也正是商人們滿心歡喜地幫助了他們,斟滿一杯又一杯批量製造的瓶裝酒。久而久之,人們就以為他們真的「愛」喝酒了。
事實上,是原住民族被迫進入資本主義經濟受到的社經結構壓迫與酒的商品化,才漸而形成原住民族「本來就愛喝、難以自我克制」的形象。以前的「勇士之酒」,如今成了「澆愁之酒」。
綜上所述,我們可以發現,從主食的改變、新鮮蔬果的取得困境,再到難以克制的飲酒習慣,偏鄉地區的原住民「人在市場,『食』不由己」。而在患有糖尿病的原住民族身上,情況更是反映鮮明。

「kanu」成隱憂:分享美德變為控制糖尿病的挑戰?

此外,考究部落族人在早於殖民時期之前,是一個個以「互助、分享」為原則所構成的生命共同體。然而傳統上的分享行為、美德,包含食物以及生活上的各種共享交流,原住民族所攝取的澱粉與熱量,如今卻成為無法妥善控制糖尿病的重要因素。
「以排灣族為例,『分享文化』是傳統,分享食物、教養兒童、分享情緒、分享勞務⋯⋯等。食物的分享不僅限於打到獵物、舉行歲時祭儀或生命禮俗之時,是在日常生活之中隨時會發生的。」(
出處: 陳枝烈。排灣族的分享文化。台灣原住民族資訊資源網。取自https://ppt.cc/fhAdqx(檢索日期:2019年7月25日)
「kanu!」(來吃東西吧!),是走在排灣族山地部落上最常聽見的問候語句,話音此起彼落間,反映出的不僅是部落延續傳統集體生活形式的融洽氛圍,亦是部落糖尿病族人分享食物的日常飲食情境。
如今,這樣的傳統氛圍,卻不幸成為西醫手段在部落控制慢性疾病的一大隱憂,此種現象與加拿大原住民控制糖尿病的實踐過程所見略同,原因在於,社交情境下所提供的飲食,通常難與糖尿病衛教的健康指南相容(
出處:Hasu Ghosh,2012, Urban Reality of Type 2 Diabetes among First Nations of Eastern Ontario: Western Science and Indigenous Perceptions. Journal of Global Citizenship & Equity.2(2).158-181.
),致使病患即便處於穩定投放藥物與檢查未曾中斷的背景前提下,也可能出現血糖狀況控制不良的劣勢。
然而當我們綜觀歷史亦可發現,分享文化從「美德」變為糖尿病管理中的「挑戰」,其實也是台灣政經發展的洪流沖毀部落社會制度的萬千表徵之一。醫療手段進入部落應考量部落文化環境,重新擬定適切方法,而非一味堅持西醫既定的衛教手段,同時否認傳統文化習性。

省思:停止汙名化,才能正視原鄉醫療問題

當今部落的生活情境與西醫衛教指引之間的矛盾與衝突,正是原住民族人對資本主義下商品經濟的控訴與掙扎。
飲食、健康是台灣社會政經變遷之果,這個鉅變是原民社會從以自給自足、社群互助經濟為主,到以個人金錢買賣商品經濟為主的「資本主義化」過程。因此當我們要面對當代的健康照護問題,不能片段地、去歷史地以當今所見而妄加論斷、甚至將罹病原因歸咎原民本身,將現今的飲食習慣做為疾病控制不良的關鍵導因,致使偏鄉地區的醫療照護模式在調整上,變得治標不治本。
無論是提供照護服務的一線醫療人員,亦或政策制定者,皆須正視政經結構對部落生活型態的影響,以期由更貼近在地文化的視角,衡量更為適切而有效的糖尿病控制方針。誠如「衛生福利部原鄉健康不平等改善策略行動計畫」所提:「為促進原鄉健康不平等改善,相關健康照護政策規劃原則係藉由生活方式的改變,增加原住民擁有健康的生活,且尊重原鄉地區既有文化,而非同化。」

建言:改善原鄉健康不平等的5大建議

要如何照護原住民糖尿病族人?我們整理出5大建議:
1. 勿以去政治經濟與歷史發展脈絡的思維,污名原住民與否定部落文化。 如在飲酒的問題上污名原住民、或因糖尿病的疾病管理思維而否定部落分享文化的實質意涵。請正視部落買不到的「天天五蔬果」問題,尋求與建立適合當今部落的飲食衛教知識與指導方針,而非用西方的一套醫療管理手段與衛教規範來同化部落。
2. 健康不平等問題從不僅是衛生部門的責任。 原民部落的糖尿病照護與問題改善,不應僅讓原住民族人或醫療服務提供者自行承擔,僅變成是等病人上門的服務提供模式,應探究與處理其無法自動或規律就診與檢查的原因,若為交通或勞動條件問題,應進行部門間資源整合,以真正處理與改善有服務但用不到的問題。
3、莫讓拼績效成為主要目標,並應由衛生所來主導糖尿病治療。 部落衛生所有其整合公共服務之重要角色,使得糖尿病的照護較為延續,然而,診所服務卻不是如此,多局限在診間之中,出現同在部落卻因服務提供者的不同,而有受到差別待遇的狀況。對此,我們認為應調整糖尿病論質方案之內容,勿讓拼績效獎勵成為參與院所的主要目標,而排除最需要被照顧的人。並考量基層診所與衛生所在各方面條件的差異,規劃屬於在地情境的論質方案,使診所服務能與衛生所服務有所銜接,且,相對應地提升衛生所的人力資源。
4. 持續培養更具原民文化敏感度之工作者。 為使部落的健康服務更契合在地文化脈絡,建議在辦理醫事人員教育訓練過程中,納入具政治經濟與人類學思維的訓練,使一線醫療人員與工作者,能以更具文化敏感度的態度落實糖尿病照護工作。
5. 在宏觀的政治經濟的問題上,應有實質的對策與改善規劃。 長期而言,政府單位應積極關注並改善當今部落受政治經濟結構變遷所造成的各類問題,消彌因政經結構所導致的健康不平等,而非讓原住民族人在商品經濟社會中自行承擔。

【關於本文】

本文為台灣公共衛生促進協會、東華大學民族事務與發展學系日宏煜教授與成功大學公共衛生研究所王亮懿教授研究室所組成的研究團隊部落進行田野調查的成果。這個成果是許多投入訪談的夥伴,願意接受訪談的族人與醫護工作者的共同成果,本文4名撰文作者期待透過文章,讓台灣社會認識與了解原住民社會經歷政治經濟發展過程中所面臨到的衝擊與挑戰,原住民健康不平等問題是政治經濟發展過程的惡果之一,不該由原住民個別族人或個別部落來承擔、甚至承受汙名,藉由本文抛磚引玉,期待促進更多的社會對話。

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