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滕西華/改革還是交換?衛福部一手修醫療法、一手打開自費上限
日前長庚醫院急診醫師因為長庚高層以「急診賠錢」為由,意欲縮減急診量能而集體請辭事件(下稱「長庚事件」),引起社會譁然。找回醫療專業自主權尊嚴、針砭財團法人醫院營利化聲浪四起,衛福部也順應輿論,不僅對長庚醫療體系展開調查,甚至大動作利用此一契機,認為「再也沒有比現在更好的時機」,再再強調《醫療法》修法管制財團法人醫院財務分配與非營利的必要性。
震耳欲聾的改革宣示聲未歇,衛福部竟又同時欲破除約束醫療機構收取醫療自費上限的規範,擬修正「醫療費用收費標準核定作業參考原則」,取消健保給付項目若自費應以健保價2倍的收費上限,讓醫療自費直破天際、完全不設天花板而由醫院「自主」定價,對比《醫療法》宣誓要導正財團法人醫院「公益性」,格外諷刺。
蘿蔔比棒子更誘人,價值更是完全悖離,這是真改革?還是真交換?

加碼製造財團醫院?

我國醫療費用在《醫療法》的規定中採核定制,雖對違規者設有罰則,但從沒見過政府對違反者開罰過。醫療費用採核定制最大的立論點便是管制醫療費用過度上漲,作為實踐《憲法》與聯合國世界衛生組織所稱「普及的健康權與全民可同享有可負擔、高品質之身心健康服務」之價值,確保醫療不會在過度營利下發展而遠離這個精神價值。
長庚事件所引起的關注和反思,便是財團法人醫院的公益化與非營利化正在「被消失」。這個「被消失」的過程中,是十餘年來醫院管理為追求利潤最大化的營利現象,導致醫師的專業自主性越來越低,醫護被迫變成業務人員,不僅服務VIP門診越來越多,從事的醫療也從利潤最高的病人與最能創造利潤的項目作為優先選項,例如高階檢驗與自費的新興手術治療越來越多,甚至連對末期病人也進行「無效醫療、有效推銷」,從「不賺錢的醫師被忽視」發展成為「不賺錢的科別被弱化」的效應。可嘆的是,這樣走向營利最大化的經營模式,並未造就更健全的醫療環境與高品質的醫療,醫護體系更未能從中擁抱幸福與高薪,反而邁向更惡劣的勞動環境。
但這又豈是財團法人醫院的獨有現象!台灣幾乎連公立醫院都淪陷,更不用提廣大可以分紅的社團法人醫院、利潤獨攬大權的私立醫院或宗教法人與學校法人附設的大醫院。
如果衛福部「看不下去」,想要修法管控財團法人醫院的營利行為與盈餘去處,卻又想要全面放寬醫療自費、廢除醫療自費的上限天花板規範,讓醫療院所可以自由的定價、自由的收費,正正當當變成「財團醫院」,政策的邏輯在哪裡?衛福部究竟是想要管理財團法人醫院?還是要加碼或製造「財團」醫院?

健保體系將淪次級醫療

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林口長庚醫院中央藥局領取櫃檯。(攝影/曾原信)
林口長庚醫院中央藥局領取櫃檯。(攝影/曾原信)
現行醫療自費規定的上限為健保支付價的2倍,當然隨著自費與國際、醫美市場的打開,加上健保支付標準調升未能滿足醫界期待下,健保支付價「2倍」變成罪惡與不滿的來源。隨著自費的高貴診所與醫院的開張,破除自費上限緊箍咒的聲浪,更加暗潮洶湧。
事實上,即使長期在管制自費下的台灣醫療,自費現象毫不停歇,出現越來越高的掛號費、越來越五花八門的自費項目。
根據民國103年政府公佈的醫療保健支出統計,家庭自付額佔經常性醫療保健支出的百分比從民國84年健保開辦時的24.2%(民國83年健保開辦前是45.8%)上升到103年的36.8%,最高峰時更達近39%,民眾並未隨著全球稱羨的普及化健保體制而降低自付額比例。
自費沒有上限規範,醫療院所自是樂不可支;但自費如果不停的上漲或沒有上限,會出現什麼後果呢?
以往無論是國際(旅遊)醫療或商業化醫療行為的研究都指出,無上限的自費醫療對一般民眾及推動健康平等有嚴重的負面影響。根據台大健康行為與社區科學研究所教授鄭雅文的研究,在醫療行銷與市場競爭之下,醫療人力將流入利潤高的商業醫療部門,醫療人力分佈不均的問題將更加惡化。亦即,利潤較低、卻屬核心醫療業務(如內、外、兒、婦科)的醫事人力將更為短缺、工作負荷更加嚴重。台灣尚未大幅開放自費下,已經是這樣的情況,未來可以預見會更加惡化。
其次,會擴大醫療服務體系的階層化,對國民就醫平等的衝擊將會更加令人無法彌補,醫療體系「選擇病人」的現象只會惡化,只服務健保病人的醫療體系也將會更加弱化,更遑論對醫療倫理與醫病關係的負面效應。
大幅開放醫療自費市場,無疑是墊高自費與醫療費用急速上漲的最大因素,無論是民眾/家庭的自付額或健保的給付,在開放醫療自費的國家,手術費用的上漲甚至超過原有給付100%的所在多有。
近年,即使健保在調高各項給付上面多有努力,特別是急重症的給付調整,但醫療給付永遠「沒有最高、只有更高」,仍有其不足。不過,一旦使用「破除醫療自費上限管制」的手段來大幅增加醫院收入,那麼無論健保的支付標準再怎麼調高,也永遠趕不上自費,其調高給付的效益更是隨自費的上漲而遞減到微乎其微。
即使不斷調高保費來因應支付標準的提升與給付的涵蓋率,也無助於拉近健保與醫療自費市場的差距,民眾的保費負擔和自費必將雙雙上漲。那麼,不僅民怨沸騰,健保的存在與價值毋庸置疑將被推往更加毀滅與無用的境地,終將淪為次級醫療體系!

非適應症外自費的矛盾

此次修正「醫療費用收費標準核定作業參考原則」草案中,甚至開放「不具健保身分之國人接受健保給付項目,或具健保身分者、但不符合健保給付之條件,由直轄市、縣(市)主管機關依健保支付標準(醫學中心等級)2倍以下之範圍 內核定收費。惟醫師診察費不在此限。」亦即,開放「健保非適應症」(off-label-use)(
即為藥品仿單標示外使用,醫師開立藥品非為仿單原本所載之「適應症」、「劑量」、「患者群」、「給藥途徑」或「劑型」等。
)給付之項目(目前若在健保給付之內即不得收取自費),此項雖維持「2倍」健保醫學中心支付標準的上限,但在目前健保非適應症自費已經高居不下的情形下,等於政府更加公開宣示,政策允許醫療院所可以正大光明的向民眾「推銷」自費購買健保給付條件之外的各項醫療項目與醫藥產品,這難道不是衛福部本身對自己在健保核定適應症給付上,對其保障民眾醫療安全專業考量的自我質疑嗎?
健保在核定給付適應症之時,除了財務考量外,尚包含評估醫藥品對病人的安全、療效與經濟效益,同時考量病人的健康情形與醫學倫理。然而,開放健保沒給付之適應症自費、還訂為2倍價,衛福部如果不是在告訴民眾說健保的核定機制錯了,就是在鼓勵醫療院所去推銷民眾買一個健保認為不那麼具有效益的醫藥品,完全是個不負責任的政策!
另外,醫師診察費的完全不設限,更讓人不免聯想是為特定醫療機構或專為服務VIP的萬元診察費「量身訂做」的大放送條款。
醫療的自費上限並非不能放寬,但不設天花板是極其不智與不妥的政策,非但無助健全醫療體系,反而加速它的惡化。形同衛福部以政策製造了更多的財團醫院,製造了更多的自費與VIP門診,親手摧毀全民健保20年來艱辛建立具一定醫療品質的普及化醫療服務系統。
公醫時代亦曾撰文指出,營利化的醫院並未能夠比非營利醫院有更低的死亡率和醫療品質,而營利醫院的獲利也並不一定能回饋在醫護人員的薪資上。如果營利的醫院、商品化的醫療,並不能將醫護人員的專業自主尊嚴和薪資帶往更好的方向,那麼我們究竟得到了什麼?如同輔大醫院在成立之時,宣稱仿效梅約診所模式,所複製的究竟是梅約採固定醫師薪資、醫師不會因推銷醫療項目增加收入,且避免無效醫療文化?還是複製梅約診所為人所詬病與擔憂的「選擇特定病人」或「額外收費」的服務方式呢?

恐擴大台灣健康不平等

「健康不平等」究竟在衛福部的政策比重和思維是什麼?國健署前年委託知名的英國倫敦大學健康公平學院麥可・馬穆爵士(Sir Michael Marmot)進行的《台灣健康不平等報告》指出,台灣健康不平等的社會決定因素包含弱勢鄉鎮地區、原住民/女性/身心障礙者等弱勢族群、低所得、教育程度低等等因素有關。而這份健康不平等報告書,與大幅度開放自費政策放在一起,意味著什麼?
2010年衛福部便意欲透過《醫療法》的修法,讓醫院公司化,並且將國際醫療列為重點推動業務,不停將醫院管理政策往「得以營利」、「開放營利」的方向發展,如今又為了醫療院所或有力人士「量身訂做」一個幾乎沒有自費上限管制的法案,不禁令人質疑——
《醫療法》的財團法人醫院管理的修正案只是軟肋,是「只管法人,不管財團」表面效益,衛福部對醫療體系難掩向來是做管制給外行人(社會)看,對醫療內部卻是大幅開放的「假管制、真開放」的政策思維!
如果長庚事件讓醫師們、讓社會關注財團法人醫院的營利化與利潤分配,我們能不擔心醫療自費的上限大幅度放寬的營利行為,將會製造更多財團醫院?如果長庚事件讓醫師們、讓社會關注正在被消失的醫療專業自主性,我們能不擔心醫療商品化的VIP時代來臨,會加速醫療專業自主性的「被消失」?如果長庚事件會讓醫師們、讓社會關心病人權益,我們還能不擔心一個鼓勵自費與VIP的政策會影響病人權益嗎?

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