評論

滕西華/醫療過失去刑化中「被消失」的補償機制

2017年6月,醫師、護理師與醫療照護者在華府前抗議共和黨提出的新版醫療健保法案。

無論是人,還是系統制度,都會犯錯或迫使人犯錯,醫療體系亦然。醫療錯誤儘管並非故意,但並不罕見,美國研究顯示,其甚至是引發病人死亡常見的原因。衛福部草擬《醫療法》第82條修正案,醫事人員僅在「故意致病人死傷」時,需負擔刑事責任;若沒有「故意致病人死傷」的意圖,即免除其刑事訴追,引發法務部與司法院反對,認為將限制民眾訴訟權利、並讓醫事人員成為台灣唯一不須為過失負刑責的特殊階級,該條文已完成一讀於委員會審查,因為爭議極大,今(12月12日)將於立法院二度進行朝野協商。

醫療錯誤,全球每個國家、每一天都在發生,台灣目前沒有醫療錯誤導致病人死傷的官方報告,但美國約翰霍普金斯醫學院教授Martin Makary professor 2016年5月3日發表在《英國醫學期刊》(British Medical Journal,簡稱BMJ)一篇文章 “Medical error—the third leading cause of death in the US”,分析美國醫療錯誤案件提到,溝通不良、診斷錯誤、判斷不良與不適切的治療技術等都會直接或間接導致病人死傷。

在美國,因醫療錯誤而導致的住院病人死傷的人數推估,從1999年美國國家科學院國立醫學研究院 (Institute of Medicine,簡稱IOM )發表的每年至少4萬4千到9萬8千人(後來的研究認為低估,推估約為14萬4千人左右),到2004年美國健康照護品質及病人安全指標研究機構(Agency for Healthcare Quality and Research Patient Safety Indicators)認為,2000-2002年間在美國醫療保險(Medicare)中每年至少19萬5千人死於醫療錯誤。而2008年美國健康及人類服務部的資料更顯示,全美一年至少18萬名住院病人的死亡與醫療錯誤有關,這個比率(1.13%)如果套用在2013年全美的住院病人數,則可能有40萬人死因與醫療錯誤有關,該研究甚至推估,「醫療錯誤」引發的死亡僅次於心血管疾病與癌症,高居全美常見死因第3名。

可見,醫療錯誤並不罕見,也並非基於故意。但研究也同時告訴我們,多數的醫療錯誤是可以避免的人為疏失,重點是如何避免錯誤或錯誤再犯,以及如何對醫療錯誤做出補救與補償。

但在台灣,卻很少提及這個部分,即使《醫療法》第82條修正案的爭議,從民國94年第6屆立法院開始至今懸宕超過12年,我們國家仍然不願意面對處理醫療錯誤而導致醫療事故的核心關鍵事項「醫療事故補償」,仍只談醫療事故是否去刑化,這是國家「賴皮」。

《醫療法》第82條內容

現行條文:醫療業務之施行,應善盡醫療上必要之注意。 醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人,以故意或過失為限, 負損害賠償責任。

衛福部修正條文草案:醫療業務之施行,應善盡醫療上必要之注意。 醫事人員執行業務,以故意致病人死傷者為限,負刑事責任。 醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人,以故意或過失為限,負損害賠償責任。

修法真的能降低興訟嗎?

我國醫療爭議訴訟,民眾選擇以刑事訴訟的方式追求安慰的理由,已多有法界撰文。然醫療爭議訴訟近幾年的情況,是否有變得更加嚴重?依照司法院、法務部與衛福部多次在立法院所提及的數據似乎不然。

11月28日立法院針對此次《醫療法》82條修法的第一次朝野協商中,司法院指出,101年至106年9月間,醫療業務過失判決有罪的比率跟一般業務過失相比,不到一半;無罪比例,醫療業務過失又較一般案件高出10倍之多,就以數據而言,法院就醫療業務過失案件,採取更為審慎的態度。法務部檢察司提出的數據則為104年至106年8間,與醫師有關的業務過失致死部分,檢察官共受理465件,其中起訴案件7件,僅佔1.5%,並強調,「這7件應該都有送醫審會鑑定」,顯示檢察官稱不上濫訴,而且都還是醫審會鑑定有問題才起訴。

司法院跟法務部的5年數據,都顯示醫療爭訟並沒有增加,但衛福部認為是他們的功勞。衛福部主張,近幾年因為試辦「醫病共享決策計畫」(104年起試辦,至今165家醫院)、「醫療區域輔導與醫療資源整合計畫」(102年試辦)、「醫療爭議處理品質提升計畫」(106年試辦)、「多元雙向醫療爭議處理機制試辦計畫」(106年13縣市試辦),這四項計畫委託地方衛生局,輔導醫療機構成立醫療糾紛關懷小組,並且在多元雙向醫療爭議處理機制試辦計畫中,進一步和檢察署合作,當民眾去檢察署提起告訴時,經由民眾同意下,可送請該調處機制協調。

衛福部11月6日在立法院衛環委員會專案報告中指出,此四項計畫有效的將醫療鑑定案件從102年的553件,下降到105年349件,下降幅度近4成;而醫療爭議調處案件則從101年的800多件,下降至105年的615件,下降幅度亦近3成;在106年送多元調處機制者,至今也有195件,調處成功率為35.4%(69件),由檢察署轉送調處22案件中,也有18.2%(2件)的成功率。

倘此,無論司法與檢察體系對於醫療訴訟是否日趨嚴謹,降低興訟的似乎不是去刑化的規定,而是衛福部不斷拿來說嘴、卻又不願意法制化的「調處與補償機制」。

《醫療法》的修法目的若是為了符合醫、病、法各界降低訴訟的期待,不幸的是,如同法界所言,現行欠缺醫療事故補償機制的《醫療法》修法,欲將刑事責任範定在「重大過失」或「故意」等自外於刑法範疇,顯然還是要「告了才知道」何謂「重大過失」或「故意」,如此一來如何降低興訟?如何能夠降低醫療錯誤?正所謂,錯誤的手段如何抵達正確的目標?

當年「賴清德立委」的主張….

民國96年1月15日上午,立法院第六屆第4會期衛生環境及社會福利委員會第16次全體委員會議時,時任的「醫師立委」賴清德表示:

「……以目前的狀況下,如果面臨醫療傷害,醫生在專業上是站在較有利的位置。醫生所掌握的資源和本身的力量,應該會比病人來得強。如果全部給予病人無過失賠償制度的話,以現今的法律制度,它容許病人以刑法來追究醫師的責任,同時又獲得無過失賠償的話, 對醫師而言,又相對不利,這樣將使得原本對醫師較有利的局面遭到扭轉,以上兩者都不是我們所樂意見到的……。
……懲戒有過失之醫事人員遠不及當事人獲得迅速合理的救濟來得重要,這是制度的主要精神。….此法還有另一個重要目的,希望能夠預防醫療傷害。本法一旦施行之後,不僅台灣醫療傷害的發生率可以掌握,包含醫療傷害的原因也可以掌握。我們將可以加以研究,將所得之資訊進行再教育,以避免醫療傷害再度發生。由於此制度為無過失賠償,也有基金在處理這類問題,我們參考北歐實行此制度的國家,醫師與病人間的關係會改善,甚至醫師在醫療過程不會欺騙病人,一旦有損害病人健康或權益,還會進一步協助病人爭取損害補償,所以醫病關係會改善,也對於醫療傷害風險的預防 有很大的幫助。透過補償案件之統計、相關資料之公開提升醫療機構服務品質;透過醫療傷害案件審理之經驗建立醫療風險資料庫,辨識高風險的醫療行為,降低類似傷害的發生率。未來希望藉由司法裁判的累積,逐步建立行政處理之標準以及醫學、法學上之規則。……」 (取自立法院第6屆第4會期衛生環境及社會福利委員會第16次全體委員會議紀錄,民國96年1月15日上午9時20分)

當時「賴清德立委」不僅強調賠(補)償對醫病雙方之重要性,提出符合以下5項積極條件者,則予以賠償:

  1. 傷害並不是疾病本身所導致之自然結果且為檢驗、治療或其他類似正當處置所產生之直接但可以避免之結果。
  2. 該傷害為醫事人員不正當之診斷或行為所導致。
  3. 醫療過程中因醫療儀器設備之瑕疵或移動病人時所造成之意外傷害 。
  4. 醫療過程中感染非病人本身固有的細菌所導致之傷害或併發症。但如果病人因為癌症進行化學治療導致本身防疫力較低則不予賠償。
  5. 普通疾病所引起罕見之嚴重傷害。

「賴委員」認為,懲戒醫事人員遠不及讓當事人獲得迅速合理的救濟來得重要,他更指出醫療除錯的重要性。這些原本一直都是民間團體念茲在茲的前提,如今賴清德主政的行政院就可以容許衛福部一直「賴皮」嗎?

「被消失」的補償機制與醫療機構責任

不僅是第6屆立委,從立法院第8屆起至今,便一直有立委主張醫療法之修法應併同《醫療糾紛處理及醫療事故補償辦法》同時立法,對病人有保障、對醫療錯誤有除錯機制、對醫療機構課予責任義務。然而不斷賴皮與跳針的衛福部,不但沒有再次併同提出立法的版本,一再的只想用試辦計畫敷衍卸責,甚至將原本有補償機制的法案限縮為《醫事爭議處理法》,核心的補償機制不但直接「被消失」,還全面強制調解並阻卻病人民、刑訴訟。

諷刺的是,衛福部不正是以調處與補償的良好效果是降低爭議與訴訟的良方來說嘴嗎?衛福部明明口口聲聲主張醫療人員相當辛苦、不應課以刑責,衛福部次長薛瑞元受訪時更主張應該要求醫療機構也要負起系統性錯誤責任,但衛福部在《醫事爭議處理法》草案中,對「醫療機構責任」無著墨、除錯機制也僅限重大事件 ,這不到半套、虛晃又敷衍卸責的《醫事爭議處理法》,真的能夠拿來當衛福部《醫療法》82條修法的化妝師嗎?更何況衛福部只想用試辦計劃這種方式來敷衍!

此次《醫療法》的修法,仍假設非故意引起之醫療錯誤(事故)都不應使醫療人員與醫療體系負刑責,另一假設是病人(病家)都是惡意(故意)找碴。然而前述提及,醫療錯誤導致病人的死傷不僅常見,且亦並非基於故意,而「賴清德委員」當年提出的予以病人賠償五大要件,也都不是因為醫療人員「故意」導致的醫療傷害(事故),當時「賴立委」主張不究責的前提就是賠(補)償。這更和一個國家的醫療制度與人民就醫次數無關,無論是公醫制、健保或是自費醫療、醫美乃至健檢,只要是有醫療處置行為,都可能發生醫療事故,自不可一概而論,亦無法一併排除。

訴訟成本是雙方的,絕大多數病人如同醫界一般,也萬萬不願意遭逢醫療事故、更不願走上訴訟或故意找碴。然而對一個國家而言,建立一個對全民更有誘因、對醫療體系更加友善的醫療事故處理方式,便是合理有效的補償制度與建立不究責的除錯機制,僅是從司法體系尋求解決,無疑是捨本逐末且不負責任,完全失衡。

在醫療,我們建立一個好的SOP(標準作業流程),如手術部位標記、病人三讀五對等,都是以制度降低醫療錯誤而導致事故的發生率,仍無法避免相關人員百分之百不犯錯;一樣的道理,一個醫療人員再怎麼仔細,也有可能因為系統性的缺陷,而產生無法預期或事先防範的醫療事故。當《醫療法》修正案中,認為醫療人員的過勞或是醫療機構的系統性錯誤,亦會導致醫療事故時,我們又怎麼能夠對補償制度視而不見?

同樣的,我們要問賴清德院長和蘇嘉全院長,當《勞基法》修法意圖降低輪班間隔時,如果有醫護人員因為輪班間隔過短這類制度導致的系統性錯誤而產生醫療事故時,如何在不究責的前提下,只修《醫療法》、卻對病人的補償聽而不聞呢?

請賴院長與衛福部重新回頭看看當年「賴立委的訴求」,一個沒有醫療事故調處與補償辦法作為前提的《醫療法》修正案,是不應該、也不適合單獨存在的,《醫療法》修法與降低訴訟的金鑰絕對在《醫療事故調解處理與補償辦法》一併立法。

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