健保的崩時代

韓幸紋/平衡健保財務、更要平衡世代分配──我們負擔得起高費率健保嗎?

衛福部健保會近期公布今(2020)年底健保收支將短絀676億元,安全準備只有1.88個月,到了2021年底,短絀金額將上升到771億元,安全水位更將低於法定1個月水準,僅0.54個月。按照流程,11月20日健保會即須討論費率應調整多少。

根據筆者研究,按照現有健保費率調整機制,本次費率應由4.69%調高至5.79%方可達到健保財務平衡,漲幅將超過20%;且未來2~3年需調高費率一次,費率漲幅亦逐漸擴大。至2045年,若先不考慮《全民健康保險法》目前的6%法定費率上限,若要達到健保財務平衡,費率可能高達20%左右。

為何全民健保平衡費率成長如此驚人?這與台灣人口老化速度快速有相當高的關係。

台灣人口老化加速中,10年內將超英趕美

根據聯合國世界衛生組織定義,65歲以上老年人口占總人口比例達7%時為「高齡化社會」,達到14%是「高齡社會」。人口老化速度的判斷標準,是65歲的人口比率從7%增加到14%的「年數」。

台灣在1993年正式進入「高齡化社會」、於2018年左右達到14%,老化速度年數約為24年,遠比歐美國家快得多。就上升速度來看,老年人口近年開始處於加速期,肇因我國戰後嬰兒潮開始邁入退休階段,2060年老人比例將超過40%,老化程度追趕上德、日、英、美等國家。

不僅如此,我國人口結構還面臨少子化的問題,2016年扶老比超越扶幼比,工作年齡人口開始低於非工作年齡人口,未來工作年齡人口將持續下降。

3組情境推估:只調整費率,健保不會好?

這樣的人口結構變化對於全民健保財務的影響為何?就健保財務制度設計來看,在支出面,因台灣2002年7月後全面實施支出上限制的總額支付制度,總額成長率由非協商因素、及協商因素組成;非協商因素主要受人口結構及醫療服務成本影響,而台灣人口老化速度現在開始處於加速期,可預見未來總額成長率將難以像過去維持在4%左右的水準。

就收入面,全民健保則採論口計費方式,由工作者負擔其眷屬的保費。所以即使因人口老化及少子化使得工作人口下降,非工作人口的保費仍由工作人口負擔,未來工作人口的保費負擔將加重

假設不考慮一般保費費率6%法定上限,根據目前健保會「收支連動機制」 下一般保費的平衡費率,根據不同的情境假設,以高、中、低成長率3組推估結果進行比較,我們可以觀察到以下幾點現象:

1. 若改為「量入為出」財務處理方式,醫界與民眾將面臨重大財務壓力

《健保法》第18條訂有費率上限6%之規定,一般保費平衡費率將於2024年超過法定上限6%。在此時之前,若不進行修法,即必須依《健保法》第24條第1項但書「以上限費率計收保險費,無法與當年度協議訂定之醫療給付費用總額達成平衡時,應重新協議訂定醫療給付費用總額」規定處理。

換言之,就是健保財務處理方式由「量出為入」轉為「量入為出」制度。若於2024年前,未能完成修法打開6%費率上限,即以目前法定最高的6%計收保費,那保費收入缺口最多將高達785億元左右。在收入無法支應醫療費用總額的情況下,恐必須約刪減醫療總額預算近9%,屆時醫界將面臨相當大的財務壓力。

不僅如此,全民健保財務制度未來若改為量入為出制,健保給付範圍勢必大幅縮減,也有可能導致民眾自費負擔增加。

2. 未來健保費率可能走向每2~3年的頻率階梯式成長

若2021年需調升費率,根據費率審議流程,今年11月健保會須提出費率調整建議,行政院做出決議。即便2021年調升費率,若健保收費方式沒有進行重大變革,而《健保法》取消了費率上限的限制,那麼,健保費率未來將固定以每2~3年的頻率調升費率,呈階梯式的成長。

就過去歷史經驗來看,1995年3月健保開辦之初費率為4.25%,2002年9月第一次調升費率至4.55%,首次費率調整歷時7年多的時間;2010年4月第二次調升費率至5.17%,亦間隔7年多。2010年4月迄今,尚經歷了2次費率調降:2013年費率調降至4.91%,2016年再度調降至4.69%。

台灣民眾長久以來已習慣多年才調整一次費率的做法,近期又有費率調降的情況,未來若在短期內調整頻率將高於過去的經驗值,對於民眾接受度以及雇主負擔能力會是重大考驗。

3. 25年後民眾勞、健保保費負擔恐占薪資所得比例高達40%

假設健保收費制度無重大變革,僅靠不斷提升費率增加其保費收入來支撐因人口老化而不斷成長的醫療支出,一般保費費率最快將於2045年後超過20%,對於民眾及雇主更將是非常沉重的負擔。

對於以薪資所得為計費基礎的一般保費而言,若再加上其他社會保險,例如同樣以經常性薪資為計費基礎的勞工保險的負擔,勞、健保費恐占一般上班族高達40%的薪資所得,十分驚人。現行健保收費制度可否持續運作?全民健保能否永續經營?目前以薪資收入為主要課費基礎、僅依靠費率調整平衡健保財務的制度設計,將面臨相當大的挑戰。

現行論口計費制,愈晚出生的三明治世代、負擔愈重

如果未來健保收費方式未進行重大改革,僅靠費率成長以支應不斷上漲的醫療支出的話,將導致愈晚出生世代的工作人口,保費負擔愈重。

針對不同世代的每人總所得進行推估,分析20~64歲工作人口
由於19歲以下者或65歲以上者通常以眷屬身分依附在其父母或子女進行投保,排除在保費負擔的比較年齡層中。
在不同世代保費負擔占其總所得之比率(以下簡稱為保費負擔率),除了1964~1968年之前的世代因處於人口結構相對年輕的情況,不僅健保保費負擔率較低、且在不同年齡組也差異不大外;之後的世代則可發現,愈晚出生的世代的保費費率負擔的比重愈高,在不同年齡組間,也呈現年齡愈大的工作人口,保費負擔率愈高的趨勢。
以同一年齡層、不同世代比較,除了20~24歲組的差異度並未明顯隨不同世代擴大,30~59歲組即開始明顯地隨年齡增加、其付費眷口數
台灣健保採論口計費,眷口數愈多的家庭,保費負擔愈重,目前眷口數上限為3口。一般中年後負擔的眷口數較高。
不斷上升 ,並且不同出生世代差異度也隨年齡擴大。

25~29歲組無論哪一個出生世代,保費負擔率界於2%~3%左右;30~34歲組保費負擔率則界於2%~4%之間;35~39歲者則在3%~5%左右。但40歲以上者,生在不同世代,保費負擔率差異性急速拉大,以40~44歲組為例,1969~1973年出生世代其負擔比例為2.45%,但1999~2003年出生世代卻高達7%,將近是1969~1973年出生世代的3倍。

造成這個現象的主因,即是由於我國健保一般保費以經常性薪資為主,以及論口計費。

一般而言,平均30歲後開始步入家庭,生兒育女,之後還需負擔撫養父母的責任,由於上有老下有小,邁入所謂「三明治世代」。然而,全民健保一般保費採論口計費,扶養人口愈多、保費負擔愈重,且未來人口結構愈加老化,工作人口的撫養責任不僅會隨年齡而增加,而且愈晚出生的世代、負擔愈加沉重。

2013年,二代健保修法後開徵補充保費,將費基擴充至非薪資所得,針對高額獎金、兼職所得、執行業務收入、股利所得、利息所得及租金收入等項目,在一定金額以上採就源扣繳方式,計費上限統一為單筆給付金額1,000萬元、計費下限部分,高額獎金為月投保金額4倍,其餘則為單筆給付為2萬元。但即便如此,將補充保費納入考量後可發現,補充保費雖對於衡平世代差異有其些許效果──因提高高齡者或較早出生世代的保費負擔──但因補充保費費基設有上下限關係,且補充保費占整體保費收入僅約8%,矯正世代分配效果相當有限。

健保收費改革,須重視世代分配問題

由前述的結果來看,即使2021年健保費率可以一次調足到平衡費率(5.79%左右),健保財務狀況也不會就此長期維持穩健,相反地,健保財務挑戰可能才正要開始。若是未來《健保法》不進行修正,按照目前法條規定,下一次平衡費率一旦超過6%費率上限,財務處理方式是自動轉為量入為出制,恐致醫療總額大幅縮減近800億,必須以大幅降低醫療支出的方式來因應,這樣一來,只是將健保的財務壓力往外釋放至醫療院所以及由民眾自行負擔。

在人口老化的結構性問題之下,未來世代工作人口扶養壓力及租稅、社會保險費等各項財務負擔遠高於過去世代。健保收費改革方案須重視世代分配問題,不僅應更積極擴大費基以減緩費率上升速度,且需減輕因現制論口計費所導致三明治世代沉重的保費負擔,更何況此問題將隨著人口老化程度愈高而更加惡化。

執政者需提出適當的健保財務改革方案,例如推動家戶總所得制以擴大費基,並解決現制論口計費問題,甚或因稅制、地下經濟等問題導致所得紀錄並不夠完整,可參考日、韓經驗,針對持有高財產者加課保費,方有可能使得全民健保永續經營。

註:本文改寫自梁景洋、韓幸紋(2020),從人口老化及薪資停滯角度探討全民健保財務及保費負擔世代分配問題,台灣經濟預測與政策,51(1),57–110。

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