【評論】蔡總統第二任期挑戰:健全醫療體系

滕西華/實踐世代正義的健保改革:落實家戶總所得費基、增加政府公衛投資

蔡英文宣誓就任中華民國第15任總統。(照片提供/總統府)

在國內COVID-19(又稱武漢肺炎、新冠肺炎)疫情趨緩下,蔡英文總統邁向第二任任期,台灣良好的防疫成果,讓社會對蔡總統的第二任更寄予厚望!然而,正如同蔡總統的就職演說提及,台灣的防疫表現,除了優秀的指揮官帶領的優秀團隊外,是建立在我國的醫療能量與傳染病防治的經驗之上,而防疫成果更是將台灣在世界衛生組織(WHO)的聲量推向我國退出聯合國以來的史上高峰。

這次的防疫經驗,也將公共衛生防治的重要性深植民心。最明確的指標之一,即是延宕20年的《公共衛生師法》在疫情中於立法院三讀通過,成為亞洲首個完成此項立法的國家。在建構健全醫療體系下,推動健保改革與強化公部門公共衛生與醫療投資,才能回應蔡總統就職演說上對全民「更健康、受到更好照顧」的承諾。

同時,民進黨政府亦是二度完全執政,蔡英文總統並重新接任民進黨黨主席,黨、政都將達到權力最高峰,對於實踐民進黨自李明亮醫師擔任衛生署長時代起,便規劃完成的二代健保芻議、陳時中部長擔任民進黨智庫醫療政策組召集人納入政策白皮書的「家戶總所得」健保改革,更是蔡英文2016年總統競選中提出的醫療政見,是最好推動時機。向來自許與年輕人站在一起的民進黨與蔡英文總統,維護以世代正義為根本的健保改革,也不容再逃避。

費基改革的迫切性與正義性,陳時中部長最了解

陳時中部長日前透過媒體專訪,抛出調漲健保費率的議題。這當中有兩個前提必須思考:程序問題與正義問題。

健保費的調整有其程序, 2015年底健保會做成「當安全準備金低於法定1.5個月時,便啓動健保費率調整機制」的重要歷史決議,據此決議,明年(2021)確實將是啓動保費調整的時機點。

然而,身為民進黨智庫醫療政策白皮書召集人的陳時中部長,比任何人都清楚,直接調保費是最簡單、卻最不符公平正義的做法。健保應先解決費基的公平性、再討論費率的合理性。

讓健保費基更符合公平正義,正是陳時中部長在民進黨醫療政策白皮書中健保改革最核心的政策與價值。2017年陳時中部長甫上任接受媒體專訪時,便直言現行「一代健保+補充保費」雖較一代健保公平一點,但健保家戶總所得改革「是具公平的重分配效果」,也承諾將完成修法,廢除健保費現行依投保對象職業別和身分別之6類15目,以薪資所得為基礎,甚至還創造出如眷屬、失業者明明沒有收入,卻被以依附之被保險人的所得或政府設算出的「平均保險費」來計費,成為民間團體與前健保局總經理、現任主計長朱澤民口中荒腔走板的「虛擬所得」之不公平費基。

2011年1月4日立法院三讀通過《全民健康保險法》修正案,放棄原先以家戶總所得取代6類14目之費基的「正宗」二代健保改革,而讓健保僅能對有薪資所得的人扣繳保費、無法讓「有所得的人」都「應扣繳保費」的改革內涵破滅。修法後反而把不公平的一代健保資源回收再利用,創造顯而易見的階級不平等和所得不平等,成為一次「變種異形」的修法。

原本一代健保下,6類14目的投保身分分類已讓民眾因為職業別不同,而有不同實質費率的弊端。2011年修法後,繼續承襲一代健保「不同職業、不同費率」的不公平之外,增加的「補充保費」,更讓同樣身分、同樣的所得,卻有不同的保費費率的怪象,舉例來說,因為一份全職工作的薪水微薄無法養家活口的低薪收入者,可能白天正職、晚上兼差貼補家用,但當時補充保費的設計,兼差的外快所繳納的補充保費費率竟然比白天全職的費率還高,形成「一樣是新台幣,專職跟兼差卻有不同的保費價格義務」的荒謬現象。

這樣的修法造成的局面是:有錢人不見得多繳、失業者比就業者還可能繳更多,有所得者和無所得者負擔相同義務等等,使得所得來源不同、而須負擔不同保費義務,完全違反社會保險量能負擔之基本精神。

除此之外,由於補充保費將部分所得納入、部分的人課徵有下限與上限之別、甚至有人不課徵等,行政院及立法院數次修正補充保費的課徵下限,從修法到補救,都爭議不斷!

2016年總統大選前夕,包括公醫時代、高教工會、醫勞盟、督保盟、醫勞小組、醫改會等108個民間團體、逾2,000多名專家學者及民代共同連署、呼籲「把健保決定權交回健保主人手中」,要求實施以家戶總所得作為基礎之健保改革,連署者除公衛學界與健保專家外,也包括前衛生署長楊志良以及家戶總所得制度重要的起草人之一、現任主計長朱澤民。

過度仰賴年輕族群薪資所得,健保無法永續

收不到對的保費,就不可能有對的支付制度!

去年(2019)全民健保總額已經超過7,000億,今年更高達7,526億。由於費基的不健全,即便補充保險費一年約帶來400億的收入,但要應付目前每年至少3%到6%醫療費用成長率的支出,根本捉襟見肘,將面臨的可能是給付緊縮與自費增加的窘境。

根據國發會資料,我國人口粗死亡率與粗出生率在2019年呈現交叉,台灣人口開始呈現負成長,再無人口紅利。健保資料也顯示,65歲以上老年人口的健保費支出至少是薪資所得較少的年輕人4倍以上。

如果健保費基,主要來自人口愈來愈少人的年輕世代、薪資所得與兼差所得等收入較低族群時,光是調漲健保費率,能確保收到足夠的健保費嗎?保費又是由負擔得起的族群所繳納的嗎?

一旦年輕世代作為健保費的最大貢獻者時,健保資源在現下年長世代使用後,目前保費繳納主力的年輕人老了後,可能再沒有足夠的新一代年輕人繳保費讓他們使用,健保如何能符合世代正義?又如何能永續經營?

今日《健保法》採不同職業、不同費率,不同所得來源、負擔不同保費的做法,除了讓民眾產生實質不同費率、不同義務外;同樣有收入,有些收入納入保費計算、有些則不計算,有些收入設限、有些又不設限,使得職業別與所得別有不同的價值,有人過度負擔、有人卻能投機,違反社會保險齊一費率、風險均攤的量能負擔精神,也違反《憲法》保障的平等權原則。若不改革,將難以保全健保永續發展、也無法持續保障民眾健康權益。

政府的公共投資10年未增加,長年慷健保之慨

費基不公義,讓健保「開源」受到限制,健保已面臨無法合理給付新醫藥科技,醫療院所必須積極推廣自費來獲取利潤,結果健保給付的醫療服務、藥物或醫材,被認為「比較不好的」,健保恐淪為次等醫療。而在支出分配上,也有許多隱形的不公,最為人詬病的就是,連國家的公衛政策支出,長年都在「慷全民健保之慨」。

1995年健保開辦以來,許多應由政府負擔的公共衛生和傳染病防治的預算,即悄悄轉嫁由健保埋單。民間團體和公衛學界不斷提出質疑,以2014年到2019年為例,除近億的狂犬病疫苗由健保編列外,逾10億的腎臟病衛教計畫、近18億的健保署行政設備與經費(以提升保險服務成效為名),乃至逾百億部分擴大C肝照護治療計畫,這些應由公務預算編列的費用,都由健保支出。而明年在健保財務吃緊下,衛福部更欲提出數項數10億具有公共衛生防治與研究計畫的「政策目標」支出,都在挑戰健保支出的正當性。

事實上,早於2005年行政院召開的「研商健保財務改革措施會議」中即決議「同意公共衛生支出之法定傳染病、預防保健及教學成本等經費,逐年回歸公務預算編列」,但至今仍未兌現。

回顧國民醫療保健支出統計,近10年(2008~2018)中,政府在公共衛生的投資金額雖從2008年的304億上升到2018年的483億,但占比始終僅有3~4%,一直沒有增加。公部門無論是在整體國民醫療保健支出(NHE)或經常性醫療保健支出(CHE)的占比,10年來都停留在60%左右、甚至不及60%,但經濟合作暨發展組織(OECD)國家中,這類公部門的支出占比多達70~90%間。對照今日COVID-19凸顯的公共衛生防治的重要性,格外諷刺!

台灣全民健保屬強制型社會保險,肩負及吸納許多公衛任務,有許多不直接為被保險人給付利益相關的支出,如「政策目標預算」,歷年占付費者與醫療提供者代表總額協商因素中已達6、7成之多。政府不僅未增加在健保的公共投資與公共衛生的預算比例,對於《健保法》規定政府應負擔保險總經費法定最低下限36%的費用,還以多項社福補助支出變相灌水、以達到政府應負擔的比例,投機取巧的減少負擔金額。

上述政府部門的種種作為,在在使得全民健保財務更加雪上加霜。所以,如何在公部門支出不增反減的情形下,只靠調漲民眾保費解決健保財務窘境?更何況繳費最多的,可能是一般巿井小民的薪資族!

蔡英文總統就職演說中「讓人民可以更健康、受到更好照顧」的承諾,必須以強化國家公衛投資、落實健保永續性的具體作為來證明。

為了下一代,確保健保改革在正確的道路上前行

2012年,當時衛生署推出的「正宗二代健保改革」法案中,試算以家戶總所得費基下,保費計收費基下限金額15萬、上限金額750萬時,維持一個月安全準備,保險費率約為2.67%,費基下限金額若為12萬,則保險費率為2.78%,自繳保費減少人口比例約為56~59%。家戶人口負擔愈重(多)者、保費減愈多,眷屬與失業者不再被以「虛擬所得」計算保費,能純粹以實際經濟所得計算保費負擔。在這個以「家戶總所得」計算的精神和基礎之下,其實多數民眾並不必然會被「調漲」保費。

能以相對公平的家戶總所得費基收取保費後,將收取的保費用於提高民眾醫療照護購買的利益、兼顧醫療體系健全發展,也才能帶動支付制度改革。

支付制度改革不是一味增加部分負擔或提高支付標準,而是以更有效率、更接近效能的新醫藥科技,且具有公平、醫療品質價值下的支付制度,包含分級醫療下,論品質計酬、論病例計酬、診斷關聯群(DRGs)的改革,讓醫療資源的分配與設施設備更符合和回應高齡化及所有特殊需求人口、特殊需求地區的健康照護需要,能讓支付制度朝向更合理的方向,才是保費改革的最終目的。

一味依賴年輕世代的犧牲與支付制度改革的停滯,台灣傲人的全民健保將逐漸失去核心價值與實質社會支撐。如果明年健保將面臨保費調整的討論,也應該在符合公平與量能負擔的「家戶總所得為基礎」去檢視、調整,才是符合世代正義與健保永續的方向。衷心期待蔡英文總統與陳時中部長,能落實2016年時的醫療政見與願景,即刻為了台灣的下一代,回到健保改革的正途。

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