評論

蔡慶樺/身體是國家的?德國的器官捐贈制度改革辯論

柏林一家醫院正在進行器官捐贈手術。

2018年8月底,為了解決器官捐贈者過少的難題,德國聯邦健康部部長史班(Jens Spahn)丟出一個想法 ——反對方案」(Widerspruchslösung)。意思是,除非在世時個人或其親屬主動說不、表達不願進入器官捐贈者的名單,否則每個人自動生效成為同意捐贈者。換句話說,如果沉默,即視為同意。

迄今為止,德國人器捐的方法是不需註冊、但必須明確地表示願意成為捐贈者;同意捐贈者需自己簽署器官捐贈卡,並隨身攜帶,最好也讓親友知道。

但2019年4月1日,史班與其他國會議員一起提出了草案,推出更積極的器捐政策,讓「同意器捐自動生效」的想法,正式進入公共討論,並且朝制度化更向前一步。一起提出的國會議員有社會民主黨、巴伐利亞基督教社會聯盟(簡稱基社盟)、左翼黨等,顯見這不只是史班所代表的基督教民主盟的立場,還是一個跨左右黨派的想法。

新器捐草案:雙重反對制

在聯邦健康部的網站上可以讀到這份草案,這份草案是針對《器官組織捐贈、取出及移植法》(Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und Geweben, Transplantationsgesetz,簡稱《器官移植法》)的修法提案,內容複雜,包括如何強化器官移植醫院配對器官的人力及能力等,其中與器官捐贈登錄相關的最核心要點如下:

  1. 年滿16歲者,應至少3度得到器官捐贈相關的充分資訊,以充分思考自己如何表達意願;一年後,除非明確表達反對意願,否則即被視為器官捐贈者。反對意願必須被明確登錄在聯邦資料庫中,但當事人可隨時更改甚至取消。
  2. 器官捐贈者也必須被登錄在資料庫中。
  3. 倘有疑慮,當事人的家屬可在明確提出「當事人不願成為捐贈者」證據的前提下,代為決定。

如果這個法案通過,未來器官捐贈的流程將更改為:在一位成年公民死亡後,醫師將會檢查聯邦資料庫內是否登錄了死者的反對意願,如果沒有,醫師必須徵詢死者家屬,死者生前是否有任何明確的書面反對意願,或有其他形式證據,證明死者不願成為器官捐贈者。此外,除非死者生前明確授權,家屬沒有為死者決定的權利。

這個制度被稱為「雙重反對方案」(doppelte Widerspruchslösung),也就是說,必須確認死者有無登錄資料庫,以及有無向家屬明確表示其意願。在完全找不出反對意願下,死者即成為器官捐贈者。

支持修法的理由:器捐的迫切

基本上,聯邦健康部的草案獲得醫界一致的支持。史班在去年8月底提出修法構想,並發布立場說明後,包括全德器官移植協會、全德內科醫學協會、全德心臟醫學協會等醫界組織紛紛發表支持信,稱修法方向為「殊值讚許」(lobenswert)、「在(醫衛健康)專業上構思完善」(fachlich sehr gut durchdacht)等。

健康部及醫界認為有必要改革目前捐贈制度的原因是,其實大部分德國人都支持器官捐贈,但卻沒有明確的行動。根據統計,84%德國人支持器官捐贈,但是只有36%簽署捐贈卡。這使得目前正在等待器官的約1萬名德國人中,有2千名會因無法等到器官而死亡。

2010年時,德國器官捐贈案例有1,296起,此後逐年降低,2013年876起,2017年更是降到797起。為此健康部使出各種方法宣傳遊說,期待提高同意捐贈者人數,終於在2018年稍有起色,捐贈案例提高到955起,但是對比那等待移植的1萬人,顯然不夠。在大部分德國人都支持器官捐贈的民調中,也很難合理化這麼低的器官捐贈率。除了強化民眾認知器捐的重要性,在捐贈者制度上,顯然也必須有所改變,以解決同意數不足問題。而西班牙自1979年通過《器官移植法》,於2012年12月28日修法後,開始採取反對方案,器官捐贈比例高出德國4倍以上,且年年增加,顯見此制度有效。

此外,現有制度是個人主動表達器官捐贈意願,且不需在資料庫裡登錄(以保護個資),只需自行上網下載捐贈卡格式,自行填寫並攜帶。這造成模糊空間,讓醫師難以確認死者是否為同意捐贈者。在修法之後,政府將建立資料庫,不只記錄同意捐贈者名單,也記錄不同意者的名單,支持修法者認為在「雙重反對方案」實施及資料庫建立後,能夠確保器官移植的法律確定性,醫師只需在資料庫中確認即可。

史班的用意是,藉由反對方案,人民必須面對器官捐贈議題,不能再把頭別開。他表示反對方案的引入,並非要強迫人民器官捐贈,而是強迫人民思考自己必須採取何種立場,其中利弊得失為何。也就是說,在器官捐贈議題上,公民有權利將其遺體獻給國家以及社會,也有權利不要,但無怠惰思考、沉默的權利。

反對修法的理由:侵犯個人自主權

史班的思考方式,引來許多反對意見。例如自由民主黨黨魁林德納(Christian Lindner)便表示:他是器官捐贈的支持者,但史班的提案是對個人自主權利的侵害。沉默,不應該被視為同意。

這個批評點出了支持與反對方最大的爭執:為什麼不能有沉默的權利?為什麼沉默者,必須被視為同意?

健康部的立場是,我們給了你資訊、給你打破沉默的機會及權利,你卻放棄行使,那即是一種主動的意志表示;可是,健康部的批評者認為,一切個人資訊的再利用都必須經過個人主動同意,何況是身體。也就是說,必須個人主動勾選,沒有主動勾選的項目都不應該被視為授權,健康部的立法方向,不符合德國法律與人格權保障邏輯。左派國會議員佛格勒(Katrin Vogler)便認為,此修法違反德國憲法
德國《基本法》第二條規定: 一、人人有自由發展其人格之權利,但以不侵害他人之權利或不違犯憲政秩序或道德規範者為限。 二、人人有生命與身體之不可侵犯權。個人之自由不可侵犯。此等權利唯根據法律始得干預之。 (資料取自維基文庫
及法律,迄今為止並無任何立法或判例支持「不反對者,就是同意」這樣的邏輯,也無支持人民有做出決定的義務。

另外,神學家及全國倫理委員會(Deutscher Ethikrat)主席達布羅克(Peter Dabrock)質疑:「沉默即同意」的邏輯,忽視了有些人的心智狀態根本無法處理器捐議題所需資訊,亦無法做出重要決定,而這樣的「沉默」者,其身體卻會自動被國家徵用。

除了「侵犯個人自主權」,還有來自其他立場的批評。2018年11月28日,德國國會針對健康部的構想,展開一場「定位辯論」(Orientierungsdebatte),也就是雖然健康部尚未正式提出草案,但國會議員先就相關議題試行辯論,以作為公民審議推動之力道,以及健康部完善未來提案之參考。

在這場辯論中,基民盟/基社盟國會健康政策發言人瑪格(Karin Maag)指出,根據研究,影響器官捐贈率最大的變數,並非捐贈者過少,而是醫院缺乏人力、時間、經費來處理器官捐贈工作。此外,更重要的是,應透過各種啟蒙工作,讓自願成為器官捐贈者的人數增加,且建立一個安全的資料庫,登錄捐贈者名單。因此,她反對健康部的方案,認為那忽視了其他重要工作,而以極端的手段侵害了個人身體不可侵性
一個法律、哲學術語,強調個人擁有自主權、人的身體擁有不被事物侵犯的權利,台灣也常譯為「身體完整性」。
(Recht auf körperliche Unversehrtheit)。

同樣在辯論裡,另類選擇黨的議員博多雷(Paul Viktor Podolay)呼籲,在德國器官移植費用高昂,例如心臟移植大約花費17萬歐元(約新台幣600萬元),政府應做的不是增加器官捐贈者,而是透過啟蒙教育,讓下一代能保持更好的進食習慣,以維持身體健康,增加器官使用年限,減少器官移植需求。

個人自主與公共利益的難題

不過我認為,瑪格與博多雷的論點雖也有理,但無法說明,為什麼不可以同時並用健康部的制度以及他們的提議——也就是說,「健康部」的方案與啟蒙民眾、宣傳及提升醫院之經費、人力與能力,是不互斥且可以同時推動的。其實觀看整場辯論,反對者最無法接受的還是侵犯個人自主權問題,可以預見未來這個法案在國會裡正式進入辯論,焦點仍會是在「個人自主權」上。

在2018年健康部提出修法構想後幾天,波昂大學醫學教授以及德國器官移植學會(Deutsche Transplantationsgesellschaft)理事史特拉斯堡(Christian Strassburg)便在一個政論節目中表達其支持修法的立場。他認為,良善的醫療系統始終依賴著一種團結機制(Solidarität),例如健保就是如此。而器官捐贈也是一種團結機制,「反對方案」強化了此機制,是有益於整體醫療的。

所以在器官捐贈的制度變革中,我們見到了兩種哲學:一是堅持個人自主權的,或說基於德國憲法第二條「每個人都有權主張其生命及身體不可侵性」,而堅持我的身體在未經我主動同意下,是國家不可介入之神聖、完整領域;另一種則是,強調共同體利益、全體福祉,個人必須團結,必須對他人之苦難採取倫理行動,否則便應允許國家徵用我的身體(或說遺體),因我的身體是負有社會義務的——除非我主動拒絕。

用康德哲學來思辯

與史班一起提案的另一位社民黨籍國會議員,自身也是醫師的勞特巴赫(Karl Lauterbach),在「定位辯論」中訴諸康德(Immanuel Kant)。他表示,新的法案並不是要強迫人民捐贈器官,而是要讓人民去思考這個攸關自身的問題。每個人都可能遭受病痛,都可能成為器捐的受惠者,所以我們都應自問,對於器捐政策應當採取什麼樣的倫理立場。這就是康德留下的傳統——你必須從自身的行動出發,盼望此行動得以落實普遍法則。

勞特巴赫的意思是,康德的《實踐理性批判》曾說,「只依據那些你可以同時願意它成為普遍法則的準則行動」,因此,如果我們希望成為器捐的受惠者,那麼一位康德的信徒,必然會贊同器捐政策,或者至少會自問,我應如何做?

依照這樣的說法,康德的義務論倫理學,會支持前述的第二種哲學立場,要求個人為全體福祉及他人苦難採取倫理行動;可是,勞特巴赫沒有提到,也正是同樣的康德傳統,可以導出人的自主、自由與尊嚴不容挑戰。康德在其倫理學著作裡,強調「人類以及每一個理性的存在者,自身就是目的
康德主張,人不能被任何人、甚至是上帝,當成工具或達成目的的手段,人自身必須被視為目的。如果把人當作工具使用,就已經違反了天賦人權。 舉例來說,康德認為因痛苦而自殺是不道德的,因為自殺行為,就是以逃避痛苦為目的,把人當成逃避痛苦的工具。
」,因此,其「尊嚴,也就是絕無前提的、不可比較的價值」(Würde, d.i. unbedingten, unvergleichbaren Wert),需給予尊重。這裡我們似乎見到了第一種哲學立場,見到了支持個人自主權,個人本身即是目的、而非為了達成其他目的的康德。

兩種立場都能訴諸康德,因而支持反對方案者不能只是聚焦在全體福祉或道德訴求,因為批評者同樣可以找到一樣(如果不是更加)堅實的哲學立論。而換一個角度想,有沒有可能試著跨越這兩種立場的差異,在不損及個人自主下,又能提升全體福祉?這應該是更好的思考方向。

支持、反對外的第三條路

我認為健康部的提案未來勢必遭遇極大的困難,會遭受無數質疑。原因不只是國會議員的批評,「反對方案」取消了憲法第二條保護個人身體不受國家公權力侵害的防禦權;更重要的原因是,也許上述兩種哲學,是可以透過政策工具找到調和可能的,而政府是否窮盡一切政策工具了?

如果史班的用意,確實是迫使人民必須面對器官捐贈議題並且表態,那麼強迫沉默者自動成為捐贈者就不是合理的方案,而應該是:創造表態的機制,使沉默的可能性極小化。

例如基社盟國會議員皮爾辛格(Stephan Pilsinger)便與幾個國會議員一起提出這個構想:在換身分證、護照等證件,或者申請駕照時,讓申請者一併針對器官捐贈立場表態。這個提案確有好處,人民不可能無視這個議題,必須介入公共辯論且做出決定;而政府可盡可能地得出明確的答案,而不是在人民沉默或者立場模糊時,由國家逕自徵用其身體。

不過無論如何,即使不是透過「反對方案」,提高器官捐贈率確實是德國政府應改善的。這除了有益於社會外,也是社會想要的。在德國許多政治經濟制度設計中,都可感受到社會團結的精神,而且畢竟民調顯示84%的德國人願成為器官捐贈者,在一個多元立場與信念的國度裡,有如此高支持率的共識,實在少見。

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