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【投書】從歐美安樂死進展,看台灣安樂死立法的瓶頸

尋求安樂死的西班牙患者接受治療。(攝影/REUTERS/Susana Vera/達志影像)

近年歐美各國興起一波波安樂死立法熱潮,尤其是德國聯邦憲法法院最近有關安樂死的判決,特別值得台灣關注,可預見將對台灣安樂死法制地位,產生相當深遠的影響。

德國:「以刑法懲罰安樂死服務」被判違憲

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德國聯邦憲法法院判決德國《刑法》第217條懲罰提供安樂死服務者為違憲。(攝影/AP Images/Uli Deck/達志影像)
今年(2020)2月底,德國聯邦憲法法院判決德國《刑法》第217條懲罰提供安樂死服務者違憲,判決主要理由認為這樣剝奪了「末期患者的死亡自決權」。因此在2015年12月以前,德國就已經存在的安樂死服務,可預見將重新檯面化;亦即依德國聯邦憲法法院判決意旨,可確定至少在由醫師或醫事人員提供藥物予末期病患,讓病患自行結束生命的情況下不會被國家處罰(註)
縱然在德國聯邦憲法法院承認死亡自決權前,協助身患絕症的家人自殺,是不負刑責的。

德國也將是繼荷蘭、比利時、瑞士、盧森堡與加拿大、美國奧勒岡等7個州及澳洲維多利亞省後,醫事人員協助安樂死不再被處以刑罰之地──更精確地說,是回到以往不處罰的狀態,甚至有望法制化。此外,紐西蘭國會於2019年底通過安樂死法案,將於2020年下半年交由全民公投;西班牙葡萄牙在2020年初,也經由國會表決通過安樂死法案,以兩國執政態勢來看,也極有很可能在不久後完成立法。

西、葡:死亡自決意識突破宗教枷鎖

值得注意的是,西、葡兩國不同於德、荷、比三國,傳統上受天主教會勢力影響甚深,而天主教的宗教觀認為,人的誕生和死亡是由神決定,人對生死無決定權,向來強烈反對安樂死。但西、葡兩國多數民意與主流政治卻是支持安樂死,顯示這種強調主體性的死亡自決意識,已逐漸突破宗教觀的枷鎖。

這些安樂死法制化或除罪化的國家,在制度上嚴格控管安樂死,儘管安樂死的條件規範寬嚴不一,但大抵都具備「當事者具有不可忍受之痛苦」、「當事者疾病無法治癒」、「當事者自主意願」、「醫師評估」、「由醫事人員提供措施遂行安樂死」的基本條件,且即使符合安樂死條件,醫師仍得以拒絕施行;另外,荷蘭、比利時、加拿大逐漸放寬安樂死的範圍,荷蘭甚至評估到「老人自由死」的階段,比利時的未成年人也可以申請安樂死。安樂死制度在歐美發展至今,身分已經不只是最初限定的痛苦不堪的成年末期患者,手段不限於由病患自行服藥,醫師得以積極依照病患意願為其終止性命。

相較於上述歐美國家對死亡自決權的充分保障,我國雖有安樂死呼聲,但至今未見相關主管單位有所積極做為。

台灣:安樂死民意支持上升,政府法制未跟上

台灣安樂死議題的濫觴始於30多年前,因意外成為植物人的王曉民女士,她17歲時發生車禍後成為植物人狀態,父母最終在看不到她回復可能,身心俱疲下公開呼籲安樂死合法化,國內因此開始討論安樂死,但安樂死議題後來隨著新聞一併退燒,消失於政策考量與公眾議題中;而王曉民足足躺了47年,至臨終前都未能醒來。

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傅達仁生前在台灣倡議安樂死立法。(攝影/余志偉)

台灣對安樂死的討論,直到2017年知名體育主播傅達仁公開呼籲安樂死法制化再獲關注,同年台灣同志諮詢熱線協會調查,台灣民眾有超過9成的人支持安樂死;社會支持度的改變,部分可能因為台灣健保制度的完備,顯著改善國人使用醫療的可近性,一方面讓國民更健康,但人們也逐漸意識到無效醫療導致臨終痛苦的狀況,追求善終甚至於死亡自決的聲音愈來愈強。2018年,婦產科醫師江盛領銜提出公投案連署;2019年則有時任立委許毓仁提出「尊嚴善終法案」,雖然最後皆未成功,但後續仍有如安樂死推動聯盟、安樂善終促進協會繼續倡議至今。

政府面對民間疾呼安樂死法制化的需求,如蔡英文總統對傅達仁的呼籲,表示「尊重病人醫療自主,保障善終的權益」是政府努力的方向,表現不置可否的態度;然衛福部回覆給寫信請求安樂死的民眾,卻表示「安樂死侵犯人生存權、可能抵觸《憲法》、牽涉多層面很複雜、現行安寧醫療和《病人自主權利法》已相當完善」。衛福部醫事司長石崇良也曾對外表示《安寧緩和醫療條例》已足夠達成尊嚴善終。由衛福部措辭,不難看出官方反對安樂死的基本立場。

禁絕與規範,怎樣才是對人民權利的保障?

然而,衛福部這樣的說法,顯然對安樂死的法律關係與本質有些誤解。

從民主法制的精神來看,法無禁止事項,就算法無明文,即是人民得以享有的權利,這是基本核心價值。所以國人有沒有死亡自決權這件事,立法上沒有條文禁止(如《刑法》不處罰自殺者),直接的解釋就應該是「有」;如果行使這樣的權利會有什麼副作用,國家要做的應該是妥適的規範,取得個人權利的確保與公共利益的調和,而非全然的否定這樣的權利(註)
日本刑事法學家福田雅章認為,安樂死正當化的依據在於「處分自己生命的權利」,他進一步批判日本懲罰幫助自殺或受囑託殺人的刑法,是國家主導的父權主義,以照顧之名限制人權。

國內也有法律學者如李茂生、林志潔、陳鋕雄教授,在2018年安樂死公投公聽會上予以支持;現任大法官呂太郎也曾公開表示「人有權決定生命終止的方式」。而如今對我公法學界、司法實務界影響深遠,甚至可作為標竿的德國聯邦憲法法院直接承認「末期病患的死亡自決權」,則安樂死屬於基本權利,無論在論理上或實務意見應是明確的定位。

即使顧慮到台灣人心理、文化在考量事情時,注重他人、群體常常優先於個人的人情倫理關係,那我們暫且不談個人權利,但安樂死法制化也是「人性尊嚴」的體現,或者是一種「同理心」的展現。

畢竟現代民主國家除了保障人民權利外,《憲法》也要求國家應確保人民的人性尊嚴、亦即「活得像個人」,所以政府推展許多社會福利政策,確保民眾得以享有最基本的生活條件。事實上,臨床上有許多病是無法治癒,嗎啡也不能緩解所有病痛,更不能回復尊嚴;有時病患明知將死,但死亡彷彿遙遙無期,活得了無尊嚴、極度痛苦。透過立法,讓這些人可以選擇經由醫療手段停止受苦,平靜邁向死亡,正也是國家確保實現人性尊嚴的一環;而做為陪伴、目睹臨終痛苦的他者,允諾協助這些受苦者安樂死,也是「同理心」的展現。此如荷蘭立法制度上不直接承認人民有死亡自決權,反而以醫師的「醫療管理行為」方式呈現,發展至今運作良好,制度開明進步,成為安樂死制度的典範。

荷蘭:安樂死法制化未對安寧療護選擇造成排擠

當然,安樂死不是成為臨終的唯一途徑,只是一種「選項」。基於宗教觀或生命哲理有所堅持的人,不能接受自我決定生命的終止,可以尋求安寧醫療的管道,盡量讓自己的生命末期舒適度過;而不願再承受痛苦或相信生命自主的人,可以選擇安樂死,選擇不再延續已無意義的生命、平靜地邁向死亡。讓人們在臨終時自主選擇「安寧醫療」或「安樂死」,是每個人價值觀被尊重的體現(註)
有人將「終止維生治療」又稱為「消極安樂死」,但筆者認為這種說法是不精確的,論其實際,維生醫療通常是將本應死亡之人透過醫學技術維持「醫學意義的存活」,將維生治療撤除,病人只是回歸本應死亡的結果,本質上還是自然死亡。與安樂死透過人為手段,加速死亡進程顯然不同,兩者不應混為一談。

而從荷蘭、比利時等老牌安樂死國家經驗來看,安樂死多年來的實行,並沒有造成滑坡效應;例如荷蘭從2001年將安樂死法制化,2017年統計安樂死僅佔總死亡人數的4.4%,研究顯示使用並未出現弱勢族群被迫安樂死的情況。

心理學的觀點來看,安樂死提供人們可預期、控制的時程,讓病患得以與親友完整的道別,並在家人陪伴下嚥下最後一口氣,因而顯著減緩親友的哀傷;另一方面,病患得以大幅縮短因病痛苦的過程,也減少親友共伴病患痛苦的衝擊,顯現安樂死無論對於亡者或在世之人,對倫理關係均有正面的助益。

好好活著,尊嚴離世

生死本為一體兩面的事情,如同村上春樹在《挪威的森林》一書所述,「死不是以生的對極形式,而是以生的一部分存在著」。雖然安樂死字義上涉及的是死,但決意安樂死,同時也映照出「想要好好活」的意圖;當好好的活著已經不可能時,尊重個體的價值觀選擇,平靜、可控制的走向死亡,正是生命價值的展現。

安樂死的意義、定位、制度與實證研究,已清楚的由荷蘭、比利時、德國等國家提供參考,做為民主法治國家的台灣,由政府儘速研擬安樂死立法,保障急需安樂死的弱勢族群,正是時候。

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