深度 × 開放 × 非營利
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健保的崩時代

新藥、新科技進不了給付名單,指示藥卻違法給付25年──健保費調漲後,我們能買到更有價值的醫療嗎?

許多人把特殊高價用藥視為健保財務殺手,但事實上,在許多療效不明、甚至低價值的給付,才是隱形的黑洞。圖為示意情境。(攝影/吳逸驊)

在健保會付費者代表、醫療提供代表協商下,日前做出健保費費率調漲建議,衛福部、行政院近日可望最後拍板,明年初健保費即會調漲。然而,依目前健保會醫界代表和付費者代表提出的總額成長率及費率建議版本,明年健保約可增加300多到近1,000億的保費收入,但至多也只能維持1~2年的健保財務平衡。

費率永遠追不上高齡化和新科技、新藥推陳出新的速度,健保更需要面對的是,如何更有效支配總額。事實上,光是《健保法》明訂「不給付」的指示用藥,一年就用掉20億元;簡單物理治療給付也超過70億元,若加計其他效果不明的「味素藥」及小病就醫成本,每年即用掉數百億健保費。這類低價值醫療一年花的錢,可能比調漲的保費收入還多。

健保署、衛福部社會保險司2019年委託前健保局(現改制為健保署)局長、亞洲大學健康產業管理學系教授戴桂英組織工作小組,針對給付項目調整進行研究、規畫。戴桂英指出,其實在《二代健保規劃叢書》中,即對健保改革規劃方向提出建議,如健保給付結構改革,要採取重症保險?基層照護保險?或限制給付,包含部分負擔、訂定治療指引、選擇適用治療病患等,「新成立的工作小組就是回頭檢視,目前健保落實了哪些?還有哪些部分是應做而未做的?結果發現,給付項目調整是相對容易執行的部分。」

包含指示用藥、感冒藥、復健、中醫傷科等,即在進行給付評估的檢討機制。戴桂英表示,建立機制之後,執行細則還需要更多各界討論,「哪些項目可以被排除給付?例如感冒不給付,那到什麼程度才要給付?COVID-19致死率2~3%,多數輕症,該怎麼分?這些都有專業上的考量,」她說,未來也會廣納醫師意見,定期開會,作為評估項目。

許多人把特殊高價用藥視為健保財務殺手,但事實上,在許多療效不明、甚至低價值的給付,才是隱形的黑洞。

低療效味素藥:保肝片、胃腸製劑,一年開出逾40億劑

「我們肝膽腸胃科醫師都知道,保肝片在臨床上效果幾近是『零』,但許多來看診的病人其實沒有大礙,但若是沒有開藥,可能會被病家質疑不專業,最後只好選擇開一些保肝片,來讓民眾保心安,」一名醫學中心肝膽腸胃科醫師無奈對我們說。

這類開給病人「安心」、被醫師私下稱為「味素藥」的還有胃藥。根據我們向健保署取得的統計顯示,保肝片每年由醫師開立就高達1億劑、用掉2億元;胃腸製劑更驚人,不管指示用藥或處方藥,分別開出7億、35億劑,支出近75億健保費。

保肝藥,主要成分Silymarin,來自一種草本植物水飛薊(milk thistle),在美國只被列為健康食品之用,高雄長庚一份臨床運用及實證研究也指出,這類藥在台灣使用氾濫,但無論對病藥性或酒精性肝炎、肝硬化等各種肝病,療效都不明。

至於,國人普遍存在「吃藥傷胃」的觀念,食藥署曾針對民眾電訪調查發現,近26.6%的民眾會主動要求醫師另開胃乳、胃片等制酸劑藥品,但不當服用胃藥,不僅無效、還可能增加副作用的風險。

指示藥違法給付25年,每年吃掉20億

藥品依療效和風險,分為處方藥、指示藥和成藥。其中,處方藥療效明確、但擅自服用風險也較高,限由醫師處方監督使用。而指示藥效果較有限、安全性較高,可由醫師、藥師或藥劑生來「指導」民眾使用、不需處方箋;成藥療效和安全風險等級更低,民眾可以自行購買。

《全民健康保險法》第51條第4款明訂不給付的項目中,即包含「指示用藥」,但25年來,不僅一直由健保給付,雖然曾經「刪除」過,也只從最早的1,000多項微減至800多項,其中包含制酸劑、維生素類、電解質、酵素類等用藥,每年使用量與金額,更雙雙高達近20億劑、20億元。

指示用藥為何長年無法離開健保?和信醫院藥學進階教育中心主任、健保藥物共擬會議主席陳昭姿指出,健保開辦以來,從最小的感冒到罕見、重大疾病都囊括在給付之中,許多民眾早已習慣到醫院去看感冒,一夕之間要改變行為不容易;地區醫院、基層診所等也會因病人轉移到社區而大受影響,導致如今指示用藥仍在給付之中,「公然違法20年」。

陳昭姿說,最早健保署將藥品納入給付時,幾乎只採「臨床效果」,只要有效就給付;但經過25年,效果如何,或是否已有更好的藥物,並沒有經過通盤的重新分類與評估。指示用藥影響健保財務約佔10多億元,單看藥物支出的金額並不大,重點是整體的就醫行為。健保給付指示用藥,引導民眾即便是小病也選擇大醫院就醫,「光是感冒,健保一年就得花上200多億。」(註)
在醫院看感冒等輕症,不只是藥品的費用,還多出其他必要性較低的各種診療費用、檢查費、掛號費等,易造成健保資源浪費。

衛福部前次長、陽明大學衛生福利研究所教授李玉春則說,要完全將指示用藥排除在健保之外,困難的地方在於某些指示藥品仍有效,若沒有指示用藥可用,可能會需要使用更貴的處方藥。「但《健保法》既然已有規定指示用藥不給付,這類藥單價比較便宜,其實是可以考慮讓民眾自費。」

此外,也應該建立正確就醫習慣,讓民眾第一步到社區藥局,依照藥師說明,選擇藥物;吃了藥若沒好,再進一步轉診或就醫,才是正確的分級醫療,也才能真正讓健保給付效益最大化,」陳昭姿認為。

輔助性的簡單復健,卻佔物理治療6成5

藥品之外,復健領域也長期被討論。

復健物理治療可以區分成3種治療模式,一是簡單治療如電療、熱敷等機器治療,佔健保項目最多;二是一對一的徒手治療;三則是更高階的複雜治療。

而簡單治療已經被臨床研究證實,治療上是輔助性效果,成效低。但台灣簡單治療卻佔最大宗。根據健保署統計資料,復健物理治療中,至少有6成5都是簡單治療;對病人做最詳細的評估、複雜的治療,加起來比例至多5%左右。

簡單治療的佔比最高,而且民眾使用上幾乎無限制
一年使用簡單治療超過200次,等於一週執行4次,才會受到健保核刪
,讓民眾不斷到醫院報到,每次只要繳交50元,就能進行熱敷或電療,當成便宜按摩和推拿。

台大物理治療學系暨研究所助理教授、社團法人台灣物理治療學會理事趙遠宏分析,這樣的現況(簡單治療占比高),是醫界在健保制度下的長年因應對策。健保為了管理總量,要求黃金治療期以外的病人治療應採簡單或中度治療為主;若門診提供中度、複雜治療達全國90百分位,也就是提供太多服務,健保會抽審核刪。

趙遠宏說,對醫院、醫師來說,面對核刪、放大回推壓力,就會要求治療師減少執行中度、複雜的醫療。同時,簡單治療下,物理治療師使用機器,一次就可以讓多人得到治療,一個時段就能達到45人次;與一對一徒手治療,一個時段至多20人差別甚大。前者更因為效果低,讓病人長期在醫院接受治療,形成惡性循環。

除了健保給付影響,戴桂英也認為,政府在意民眾觀感,不易告訴民眾這些項目無效。「要如何跟民眾溝通,提供證據,說這些復健,也許超過一定時間再做就沒效了。我們現在並沒有去了解,到底復健執行後病患症狀改善多少,現在常是病人自己覺得沒效果就暫停治療,」

要如何改善?在臨床擔任17年物理治療師、近7年在學界研讀物理治療管理、法規的趙遠宏認為,「例如在總額不變情形下,減少簡單治療的次數,並提高較高價值的給付;前者可以透過訂定次數,若民眾症狀輕微,但超過給付次數,則增加部分負擔;而健保署也應放寬核刪的規定,讓治療真的能對症下藥、達到效益。

但改變都得慢慢、一點一點增加,趙遠宏說,因為只要改變就有人會受到影響,「就連減少簡單治療次數,都會影響到現有一些物理治療師的工作型態,」因此得將醫師、醫院經營者、物理治療師都聚集起來,討論共識,才不至於因影響太過劇烈而引起反彈。

低價值項目長年給付,新項目引進空間被壓縮

全世界很少有國家像我們這樣,可以這麼奢侈的,不去看醫療服務有沒有效果,就是一直給付下去,」李玉春直指。

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衛福部前次長、陽明大學衛生福利研究所教授李玉春指出,保守估計健保有1,500億元的醫療浪費,推動逐步檢討機制,刻不容緩。(攝影/余志偉)
衛福部前次長、陽明大學衛生福利研究所教授李玉春指出,保守估計健保有1,500億元的醫療浪費,推動逐步檢討機制,刻不容緩。(攝影/余志偉)

這些低價值醫療是健保制度開辦時的「原罪」。參與早期健保討論與籌劃的台灣大學公共衛生學系教授楊銘欽解釋,健保開辦之前,台灣的保險依身分類別開辦勞工保險、農民保險與公務人員保險,但大多數民眾不在保險範圍,一旦生病就難以負擔醫療費用。「就醫階級化」催生了全民健保:透過社會集體力量,讓弱勢的人也能擁有基本就醫的權利。

但因為勞、農、公保的保險涵蓋範圍不同,例如勞保給付並不包含自然產,但公保就有。「當三個保險要合在一起變成健保時,為了讓政策穩定、減少噪音,最後就只好選擇取聯集,只要單一保險有囊括的項目,就通通放進健保裡。」

這種包山包海的做法,在25年前的醫療環境下仍能負荷,如今早已不可同日而語。治療項目如雨後春筍,而且都所費不貲。近年治療癌症的標靶藥物,每次治療自費萬元起跳;最新的癌症免疫療法,每人每年治療所需費用,保守估計也高達200~400萬元

醫療項目又貴又多,多納入一項,都會對健保財務造成衝擊。這讓當年健保成形的重要推手、前衛生署長葉金川也疾呼,「給付支付項目太多,大家要有認知,健保已經不再可以包山包海!

25年前健保一年2千多億元,如今已經成長到8千億元。即使醫療費用年年成長,仍跟不上醫療項目的日新月異,無法將其全部納入;而原先全數納入的給付項目,隨著科技發展,可能早已有新技術取代、或已被證實效果不高。但是,給付項目的汰舊換新機制,多年來卻始終不夠到位,檢討或剔除給付的情形非常少數。

給付項目如一攤不流動的死水。「就想像現在健保是一個籃子,不把籃子中的東西清一清,只是不斷的丟東西進去,最後的結果就是籃子會爆炸!」陳昭姿表示。

「我們每年花很多力氣,都在協商那些2、3百億,可是總額8千億,真正全盤討論的機會很少,這才是我們最需要改革的地方,」李玉春說,根據現有文獻,保守估計有20%的醫療浪費,換算下來就有1千5百億,若能推動逐步檢討機制,新項目的納入就不會舉步維艱。

但這個檢討機制並不容易,二代健保之後,不少專家學者就已提出給付項目再檢討,訂定醫療資源的優先配置(priority setting)原則,讓給付能與時俱進,但至今仍無常規性的檢討評估機制。

沒錢、沒人建立醫療項目檢討機制,增加給付難、剔除給付更難

低價值給付項目,不若指示用藥有清楚的分類,得仰賴臨床醫師經驗,或醫學會主動提出、健保署檢視數據若出現異常用量時才能知道,」陳昭姿指出。

如美國即發起的「聰明選擇」運動(Choosing Wisely Campaign),由各大醫學會建議,自己專科內前5大或過度使用的醫療項目;英國專門負責醫療科技評估(Health Technology Assessment, HTA)的國家健康與照顧卓越研究院(NICE),則列出清單("do not do" prompts),對不該做的檢驗檢查、用藥提出標準建議。

台灣曾經效法「聰明選擇」,國家衛生研究院與胸腔暨重症加護醫學會合作研究,以氣喘為例,建立出不建議執行的前5項醫療服務,作為各醫學會參考,可惜的是並沒有迴響。李玉春說,由於美國是以醫療價值作為支付導向,專科醫學會得重視醫療投入的服務品質,因此積極投入對病人最佳的治療選擇。台灣健保制度則採論量計酬,並沒有在給付、支付上引導醫界注重服務價值。

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健保; 醫藥品查驗中心; 醫療科技評估小組; HTA; 黃莉茵組長
醫藥品查驗中心醫療科技評估(HTA)小組組長黃莉茵坦言,要檢討已經給付的項目,比引進新項目來的困難許多。(攝影/王容慧)

針對新藥、新科技引進,健保署近年行之有年,有一套評估流程;若新給付項目價格太高,也會委託醫藥品查驗中心(CDE)底下的HTA小組擔任智庫角色,對療效、健保財務衝擊、國外給付標準進行研究,做出完整評估資料,再交付給專家會議、共同擬定會議審議決定。

健保署也委託HTA小組,提出一個新的再評估計畫報告(Health Technology Reassessment, HTR),了解各國如何建立既有項目常規性、系統性的再評估檢討方式。

健保署嘗試了不少做法,但零散而不夠系統化,更重要是,沒有資源投入和支持。

醫療科技評估(HTA)在新藥、新科技納入健保中,扮演什麼角色?

醫藥品查驗中心HTA小組組長黃莉茵表示,一般廠商提交健保署給付申請後,健保署會要求HTA小組進行健保財務影響評估;若該新給付項目單價高於10元、年度超過1億元,則會啟動HTA小組:小組必須在42天之內,撰寫完整的評估報告,內容包含該項目的相對療效、經濟評估、健保財務影響、成本效益,以及他國做法等。以2017年為例,HTA小組一年評估了78項一般新藥、24項突破創新性新藥、7項新特殊醫療材料。

健保署會隨即召開內部專家會議,並將報告作為資料參考,提出建議決定;再將決定提交到有各方代表的共同擬訂會議(後稱共擬會議),做出最終決議。

長年擔任共擬會議主席、和信醫院藥學進階教育中心主任陳昭姿補充,一般新藥從申請到給付生效,所需天數中位數為297天;較困難複雜的癌症用藥,中位數則達561天,超過1年半的時間。

「未來若對既有給付項目再評估,結果可能是剔除給付,也可能是降價或限縮給付,」但黃莉茵坦言,要檢討已經給付的項目,因為牽涉各方利益者,比引進新項目來的困難許多。

至少未來有HTR制度,它的設定條件、衡量標準是根據醫學證據,當有實證研究證實這個項目無助於醫療,就有更強的理由可以去各單位溝通排除給付,」李玉春說。

然而,HTA小組過去12年來,都是以健保署的計畫運作,沒有穩定的經費來源,人力上僅有30多位成員。黃莉茵說,國外的HTA評估機構,如英國的NICE年經費約新台幣34億元、加拿大藥品及醫療科技評估機構(CADTH)年經費約新台幣6.4億元,台灣投入僅佔前者百分之一、後者十分之一。

台灣全民健保以高效能自豪,政府投入研究、分析的經費卻極低,看似低廉的管理成本,卻可能浪費更多給付在低效益的給付上。

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