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健保的崩時代

評論

韓幸紋/漲費率後,健保財務還有什麼出路──「家戶所得制」行不行?

根據健保會數據,在現行費率4.69%之下,明年(2021)健保安全準備金將不足1到3個月保費收入的法定水位。上週五(11月27日),健保會史上首度通過健保費調漲建議,但究竟要一次漲足?還是逐年緩漲?付費者代表和醫療提供者代表未達成共識。最終決定兩案併陳,分別提出費率調漲為4.97%(以1年收支平衡為基礎,安全準備訂為1個月)、及5.47~5.52%(以2年收支平衡為基礎,安全準備訂為2個月,總額成長率分別以3.779%、4.346%加以計算)兩案併陳,將交由給衛福部拍板決定後,由行政院核定。

未來,健保費率不斷上升已是無法避免的趨勢,而且,下回再度面臨費率調高情境時,平衡費率極可能超過或接近6%費率的法定上限。衛福部這兩年需謹慎思考,如何積極擴大費基或增加其他收入來源,減緩費率調升趨勢,以免來不及因應下一次的健保財務挑戰。

現行「雙軌制」,保費公平性呈累退現象

目前,健保收費方式採「一般保費」與「補充保費」的雙軌制。一般保費,有雇主的上班族以經常性薪資為課費基礎;沒有雇主者,如職業工會、農漁民、地區人口
無業者如果不能依附家人投保,或已經退休但是不願依附家人投保,應以「地區人口」的身分,至戶籍所在地鄉(鎮、市、區)公所申請投保。
等,即收取固定金額的保費。

補充保費,則是分別針對雇主(投保單位)及保險對象加以課徵。雇主部分是針對其每月薪資總額與其受雇者每月投保金額總額間之差額,計收補充保險費;保險對象部分,針對高額獎金、兼職所得、執行業務收入、股利所得、利息所得及租金收入等,在一定金額以上採就源扣繳方式。

然而,以經常性薪資所得為主的一般保費,未能包含所有所得項目、且存在投保金額上下限的設計。根據〈健保保費改制對養育兒童家戶財務負擔公平性之影響〉研究顯示,這使得保費公平性呈現累退現象(註)
即保費負擔並非完全按照所得愈高、保費負擔愈高的準則。
,且有水平不公平(即相同所得卻未負擔相同保費的情況)的問題。

至於2013年二代健保修法後才加收的補充保費,讓保費負擔累退程度獲得改善;不過,補充保費費基雖來自股利所得、利息所得等高所得者較易產生的所得來源,但另行課徵1.91% 的費率,反而造成相同所得、所得來源有所差異的家戶,負擔不同金額的保費,使得水平不公平問題更為嚴重。

「家戶所得制」主張可提升收費公平性和健保收入

針對此一問題,學界、勞工界及民間團體長年呼籲,應推動家戶所得制,認為家戶所得制具備兩大優點:擴大費基及避免論口計費

筆者的研究結果也顯示,家戶所得制較現行制度可大幅改善公平性問題,而且總所得的成長率會高於一般保費費基成長率(如下表)。意即,若在相同費率下,健保收入也會較高。

當然,無論總所得或是一般保費費基成長率,仍然會低於醫療費用成長、即保險給付支出成長率。換句話說,即使改為家戶總所得制,確實無法完全解決健保財務問題。

但相較於現行論口計費,家戶所得制可大幅提升保費負擔公平性,且費基成長率高於一般保費負擔成長率,亦可減緩費率成長、卻能讓保費收入增加。行政單位卻始終以「不具可行性」為由,推延進行健保收費制度的改革。

究竟,「家戶所得制」到底行不行?

行政單位過往以「所得資料有缺陷,若推動家戶所得制,對於沒有所得的人將無法收取保費」,做為不推動家戶所得制的理由。事實上,所得資料有缺陷在現制下即已存在,因而對於薪資所得掌握不佳的投保身分,例如職業工會會員、農漁民、地區人口等,以收取固定金額的方式計算保費。若推動家戶所得制,同樣也可以有相似的設計,家戶所得制至少不會比現制更差。

即使目前所得資料有所缺陷,行政單位未來可以考慮將財產納入作為訂定上下限或基本保費的金額時的參考因素,而非如現制以「身分別」來收取不同金額的保費,如此更助進一步提升現制或家戶所得制的公平性。

補充保費的費基雖然擴充至執行業務收入、股利所得、利息所得及租金收入,但是非薪資所得對於健保財務的挹注效果真的只有「補充」性質,從下表可知,健保保費收入中,僅有不到3%來自非薪資的部分;若以所得資料對照,薪資與非薪資所得其實各佔70%、30%,反映在健保補充保費卻不成比例。

非薪資的費基,對健保費挹注程度為何卻如此低?

主要是補充保險費費率目前僅1.91%偏低;且以單筆給付為單位,導致分散或集中給付所需負擔補充保費金額卻不同──如同樣領取3萬元的利息所得,一次領取3萬元與兩次領取各1萬5千元的利息所得,前者需課徵補充保費,後者則不需要。

另外,部分補充保費費基可能與一般保費費基有所重疊,導致計徵補充保費時需考慮一般保費課徵規定。如部分無固定雇主的受僱者於職業工會進行投保,其所領取的薪資所得被認定為兼職所得,排除補助保費的課徵;但是第六類地區人口在一般保險費是以平均保費計算,若另有股利所得、利息所得還是要另課補充保費。

這些都是因為雙軌制而衍生出來的不公平現象,而家戶所得制將所有所得以相同的標準予以課徵,且搭配以家庭為單位進行結算,可導正現制下的不公。

問題1:家戶所得制費基比現制小?

此外,現制的一般保費採論口計費,課費基礎按照撫養人數「虛擬」膨脹;而家戶所得制則改以家戶為課費單位,也可以解決一般保費論口計費問題,避免對於多眷口家庭造成沉重的保費負擔。

但是,不可否認的是,在維持相同保費收入的假設前提下,家戶所得制減輕了多眷口家庭的保費負擔,少眷口家庭的保費負擔自然會相對增加。因此,撇開由現制收費方式轉為家戶所得制究竟能否擴充更多財源的問題,我們更要思考的是,不同制度間的結構性差異,未來保費負擔將因人口老化不斷上升,目前的健保收費制度會因不同職業、所得來源差異、眷口數多寡等因素導致保費負擔有所差別,未來健保財務壓力是否仍要重壓在低所得者、薪資所得為主者、或多眷口家庭上,政府單位應多加思考。

就圖3可知,即使一般保費費基因按照撫養人數「虛擬」膨脹,導致以薪資為主要課費基礎的一般保險費費基大於家戶總所得制的費基,但總所得的成長率仍高於一般保費費基成長率,至2045年左右,總所得費基將高於一般保費費基,故主政單位應考量不同費基的長期趨勢及變化,選擇成長趨勢較高的費基,以減緩人口老化所帶來的財務壓力。

問題2:「家戶」難定義?

在原始家戶所得制規劃中,若為綜所稅申報戶,則根據申報戶定義家戶成員,若為未申報戶,可參考過去兩年的申報戶成員或仿照稅籍戶定義架構其家戶,並非如外界所言未申報戶以戶籍歸戶。稅籍戶的組成規定是本人、配偶以及撫養親屬,原則上撫養親屬以直系血親為主。

其實,目前一般保費收費時,有職業者為被保險人本人,無職業者為眷屬身分、可依附被保險人投保。眷屬依附投保規定中,需為本人之配偶、直系血親,且以上均需無職業且應依最近親等順序投保。只是目前一般保險收費方式,有職業者需於工作地投保,故雙薪家庭的話,夫妻各於工作地投保,且一般保費採論口計費。不過,現制下雖非以家戶為課費單位,其依附規定已經隱含家戶的概念。

未來若推動家戶所得制時,家戶是否真的難以定義?無論是參考家戶所得制原始規劃,或者是根據現制眷屬依附規定,再將本人與配偶歸於同一戶,兩種方式皆有其基礎,行政上可仿照現制處理即可。

除了調費率,應儘速凝聚其他改革方案的共識

相較於現制,家戶所得制至少具有以下3項優勢:

  1. 保費負擔較為公平:可顯著改善現制採論口計費問題,亦取消因職業別不同而有不同保費負擔之不公平現象。
  2. 降低行政成本:民眾無須因轉換工作而辦理加退保手續。
  3. 費基較為彈性且成長較快:家戶所得制因擴大保費計費的基礎,可增加保費收入彈性及成長率。

雖然,家戶所得制有其優點,但是整體來說,此案確實完全打破現行收費制度的方案,改革跨度較大。然而,面對不斷上升的健保費率,低所得者、以薪資所得為主者、多眷口家庭所負擔的健保保費將更加沉重,未來在討論費率是否持續調漲時,若無法解決現行結構性問題,反對費率調漲的反彈力道也可能愈大,後續健保財務結構性的改革仍需持續進行,非僅單靠調升費率來解決財務問題。

由於這次健保會對於除了調升費率之外,費率調整幅度或其他改革方案皆無共識,但是未來健保平衡費率將會不斷上升,且2~3年就需面對費率調高的議題討論,應積極凝聚各界對於改革方向的共識,方可因應下次再度面對費率調高的情境。

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