從3名醫師掌間滑落的SJS女孩──嚴重藥害病人為何會被漏接?

「史蒂文生氏─強生症候群」(SJS)病友王昭晴6年前發病後,一眼失明、氣喘、腸胃不佳,一個月仍須看診5到6次。(攝影/余志偉)

百萬分之六的發生機率,對許多醫師而言,是一輩子都不會碰見的數字。但對於發生的病人而言,卻是百分之百賠上健康的殺傷力。這個數字,是台灣20年來藥害救濟申請案件排名首位的「史蒂文生氏─強生症候群」(SJS)發生率。

SJS雖是台灣最常見、具致命危險的嚴重藥物過敏,然而,SJS也是有最多武器可以預防的一種藥害,不僅找到了高危險者的關鍵基因,在醫學養成教育裡也是重要篇章,健保更將部分藥物基因篩檢納入給付,多一道把關;但臨床上,開藥醫師仍極少進一步思索藥害的可能、基層診所也多不具診斷能力⋯⋯連最嚴密看管的SJS病人都常被「視而不見」,藥害防護網究竟有多少破洞?

王昭晴的書桌,就是個小型藥局。抽屜裡滿滿的藥品、棉花棒,一旁還堆疊著一包包藥袋,每一罐眼藥水、每一條藥膏連看都不用看就能拿到。桌上擺著一本《看得見的盲人》,那是她最近正在閱讀的書,書名也幾乎就是她人生的寫照。雙眼幾近失明的她,只能用擴視機,一行一行慢慢閱讀。

30歲的王昭晴,這樣的日子已持續6年。

「氣喘藥是早晚各一次、人工淚液是眼睛乾了就點、血清眼藥水兩小時一次⋯⋯藥膏會影響視力,適合坐長途車時使用⋯⋯,」她細細數著。其中,血清還需要低溫保存。為了示範,她走到冰箱前,熟練拿起斑駁的保溫瓶,裝上大量冰塊,一塊一塊正方形的堡壘,保護著小罐眼藥水。

每天出門,王昭晴都會盤點好每一罐藥,她早已牢記複雜的點藥時間,讓病後不再分泌淚液的眼睛總是保持濕潤;還得戴上口罩,避免一進入室內,冷空氣使支氣管變得敏感,讓咳嗽氣喘一發不可收拾。大病,除了帶來每天吞不完的藥丸、藥水,也在她的臉、手等皮膚上,留下大大小小的色斑印記。

她並非有特殊的先天疾病,而是嚴重藥物過敏「史蒂文生氏─強生症候群」(Stevens-Johnson Syndrome, SJS)藥害者。6年前,王昭晴因情緒問題在精神科就診,服用抗癲癇、抗精神病藥「樂命達」(Lamotrigine)後,引發全身嚴重過敏,造成一眼失明、一眼視力薄弱、氣喘、腸胃不佳等,全身打完一場生死之仗,至今一個月仍須看診5到6次。

最可怕的藥害:史蒂文生氏─強生症候群

林口長庚藥物過敏中心主任、皮膚科主治醫師鐘文宏表示,史蒂文生氏─強生症候群(Stevens-Johnson Syndrome, SJS)是一種因藥物引起的皮膚、黏膜組織的急重症疾病,一旦發生,會造成皮膚病變、黏膜潰瘍,尤其容易出現在眼結膜、口腔、生殖器;支氣管、腸胃道及各器官都可能受損,若未及時救治,全球死亡率約達4成;就算倖存,也回不到健康狀態。

SJS發病機率約百萬分之六,發生率不高,台灣平均一年則約有40、50個案例,死亡率1到2成,存活下來也都是嚴重個案。根據藥害救濟基金會統計,申請藥害救濟給付案可疑藥品的前10名中,前3名藥害都是SJS,引發SJS的常見藥物有抗癲癇藥物(anti-convulsants)、降尿酸藥(allopurinol)、抗生素(antibiotics),以及非類固醇抗發炎止痛藥(NSAID)等。

她連看4間醫院,最嚴重的藥害仍被「視而不見」

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王昭晴、SJS女孩、藥害
不論是在家還是出門,王昭晴隨身就像攜帶著移動小藥局。(攝影/余志偉)

2013年,王昭晴在精神科醫師開出的處方下服用「樂命達」,幾天後陸續出現眼睛癢、咳嗽、發燒、喉嚨痛等類似感冒症狀。因為過去曾服用類似抗癲癇藥物未發病,加上醫師沒有提醒該藥可能會出現的過敏反應,第一時間,王昭晴沒有意識到過敏的可能性,轉往耳鼻喉科求診,這鑄下她延遲確診的開端。

耳鼻喉科醫師在不知道她曾服用藥物的病史下,單以症狀診斷她為扁桃腺發炎,因為症狀未獲控制,王昭晴連換兩間診所,仍然被當成感冒處理;一週後轉往地區醫院急診,診斷為「會厭炎」,當天立刻安排她做氣切。

但真正始作俑者的藥物過敏,依然沒有被發現、持續在她的身上發酵,此時,王昭晴告知急診醫師,正在服用「樂命達」,醫師卻同意她仍可持續服用。結果,藥害持續作用,王昭晴全身紅疹、起水疱,小醫院不知所措,隔天再把她轉往醫學中心。

至此,王昭晴已發病第3週、看了第4個醫師,才終於被確診為SJS。此時,全身99%皮膚破皮、潰爛、滲水,身體其他黏膜也潰瘍、出現血便,體無完膚、一碰就痛,全身像木乃伊般被紗布層層包起。一個月後,醫院發出病危通知、插管急救後,王昭晴父親忍痛簽下放棄急救同意書。

所幸,急救兩天後,王昭晴開始退燒、長出新皮,殘破的身體一天天復原,持續治療5週,終於出院。

台灣人用藥頻繁,平均每100人,就有2到3人發生程度不一的藥物過敏。多數時候這些不良反應或藥物過敏的症狀很輕微,與原本疾病相較,是必要之「小惡」;但對少數人而言,卻可能是極為慘烈的代價,藥害超過原本的疾病傷害。

然而,連SJS這個藥害最可怕的頭號殺手,在醫師養成過程中也是加強警示的嚴重藥物過敏,甚至,在台灣早已有檢測方式,可在病人服用易引發SJS藥物時預先篩檢出風險;儘管如此,這類藥害者仍不斷漏接,台灣藥害防治究竟有哪些漏洞?

台灣藥害防制的4個漏洞

漏洞1:藥害教育斷裂,開藥科別與診斷科別不同

診間裡常聽到醫師問「有藥物過敏嗎?」然而,病人回答「沒有」的背後,往往代表的只是「目前還沒有發生過」,誰也無法預料「這次會不會有」。每一次開藥,藥物過敏或藥害的可能,應該都要重新被考量;然而,藥物過敏或不良反應,卻不是醫師開藥的重要考量。台大醫院皮膚科主治醫師、台灣皮膚科醫學會理事長朱家瑜點出醫療處置的核心思考:

「全世界每一種藥都可能引起藥物過敏,所以對醫師來講,這不是開藥的重要考量。假設我有30個考量點,它(藥物過敏)應該排到第21個了。我今天要開藥給你,我很少考慮這個藥會不會造成你藥物過敏。」

林口長庚感染醫學科主治醫師黃景泰也表示,「開藥就是衡量利弊得失,確保利大於弊,才能使用。以感染科來說,抗生素都可能造成SJS,但沒有哪一種就是惡名昭彰,機率特別高,所以做不到為了SJS避免開藥。」

開藥像在「押注」,押在「把病治好」勝率最高;但若不幸開出「嚴重藥害」,更大的問題在於,開藥的醫師和有能力診斷藥害的醫師,往往不是同一科。

《報導者》採訪許多SJS病友,最初都只是小感冒就醫,吃了診所開的止痛藥或抗生素後,引發藥物過敏。但過敏初期症狀類似感冒,重複就診未被察覺,等到口腔潰爛、全身快速起紅疹、甚至視力模糊,才緊急送到醫學中心救治。

以SJS來說,開藥多是精神科、神經科、感染科,但收治藥物過敏病人都是皮膚科。容易引起SJS的藥物大部分是老藥,許多醫師用了一輩子,50、60年沒見過一個SJS病人,甚至根本不知道是自己開的藥曾導致病人發病。

皮膚科醫師在醫師訓練期間,都有基本藥物過敏的學習,只是不見得專精,更何況是其他科別的醫師,但每一科醫師卻都在開藥。朱家瑜指出,10幾年來,他固定幫台大全體的內科醫師上課,指導「藥物疹」的常見型態,「但即使我上了N年,上過我課的醫師,覺得是藥物疹,轉給我看,10個也有9個不是。」

雪上加霜的是,醫療美容近年成熱灶,同樣走皮膚科,病人多、風險小,賺得多的醫美成首選;而族群少、病情又複雜的藥物過敏,乏人問津。台灣目前就靠著朱家瑜、林口長庚藥物過敏中心主任鐘文宏等少數有心且專精的醫師,自組嚴重藥物過敏的救援網,協助同業診斷並兼負培力年輕醫師。(相關報導請見〈藥害之路點燈者──為台灣藥害救援網補洞的「傻人科」醫師〉)

漏洞2:基因篩檢健保有給付,基層診所卻不會驗

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林口長庚、SJS女孩、藥害
林口長庚藥物過敏中心已成立10年,目前由皮膚科醫師鐘文宏帶領,是全台唯一一個藥物過敏中心。(攝影/余志偉)
事實上,台灣在藥物過敏研究領域領先國際;再加上健保給付制度支持用藥前篩檢,雖然基因篩檢的陽性預測率
有病者診斷結果呈陽性的比率。
無法百分百預防藥害,但嚴重藥害可多一道防線,由事後救濟提升到事前預防。

2004年,鐘文宏與中研院生物醫學科學所前所長陳垣崇團隊研究發現,帶有白血球抗原基因型「HLA-B*1502」的病患,若服用抗癲癇藥物卡巴氮平(Carbamazepine),導致SJS的機率是一般人的1,300倍以上。

此一研究,讓美國食品及藥物管理局(FDA)也在2007年和台灣食藥署同步通告此一基因型者,使用卡巴氮平時容易引發危險反應。2011年,食藥署更公告各大醫院,使用卡巴氮平前,應做事前基因檢測,費用也納入健保給付。這個研究及後續的檢測研發,讓卡巴氮平類藥物的藥害變成可以「預防」。

長庚研究團隊更陸續發表,包括癲能停(Phenytoin)、樂命達(lamotrigine)、除癲達膜衣錠(Oxcarbazepine)、苯巴比妥錠(phenobarbital)等其他抗癲癇藥物都有引發SJS的風險。也就是,王昭晴使用的「樂命達」,早被發現與SJS有高度相關。

但王昭晴不是唯一被漏接的個案。

朱家瑜日前也收治了今年(2019)第一起SJS案例,是因三叉神經痛使用卡巴氮平的病人。雖然健保已經給付事前基因篩檢,但診所、非神經科專科醫師看診時,依然沒有確實執行。

「每次我問診所醫師,開這個藥這麼危險怎麼不驗基因?他說第一我們診所沒辦法驗;第二,我用了這個藥30年了,從來沒事,我不知道這個藥很危險,」朱家瑜也感無奈。

基因檢測需要專門的檢驗室,只有醫學中心才具備。除了少數診所有合作的檢驗室外,多數沒有檢測的能力。連已經有健保給付的卡巴氮平的病人都被漏接,其他容易引起嚴重藥物過敏的抗癲癇藥物,雖然大約已有7成可篩檢預防,也未能實際應用在臨床上。

目前除了卡巴氮平的基因外,容易導致藥害的痛風、降尿酸藥物安樂普利諾(allopurinol)也可驗基因HLA-B*5801,但健保不給付。若自費,一個基因需3,000元。

今年7月,鐘文宏團隊更發現帶有特殊基因HLA-B*13:01的民眾,使用抗菌消炎的百年老藥磺胺藥,引起嚴重藥物過敏是常人40倍以上。其他會引起SJS的5種抗癲癇藥物也陸續找到基因,尚待發表。

研究愈跑愈前面,對民眾的幫助,卻一直不到位。

鍾文宏進行的5種抗癲癇藥物研究計畫,現階段提供高風險的民眾(如有過敏史、或確定有特定基因的親屬)免費篩檢;2020年4年計畫期滿後,他希望透過研究報告,先凝聚醫師共識、知道篩檢確實有用,即便未納入給付的項目,也能建議病人自費篩檢,「醫師以前開這些藥,病人過敏住院,如果醫師知道篩檢後,嚴重過敏病患真的會變少,就算要自費,相信醫師會勸病人去做篩檢,」鍾文宏說。

漏洞3:藥害通報及雲端藥歷藥物申報不確實

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王昭晴、SJS女孩、藥害
王昭晴的藥物過敏紀錄卡。(攝影/余志偉)

掌握國內藥害實際狀況,其實有兩道防線:藉由食藥署「疑似藥物不良反應」(Adverse Drug Reaction, ADR)通報讓醫師對可疑藥物提高警覺,另外透過「健保雲端藥歷」則可即時掌握病人用藥史。

然而,ADR雖有通報,但通報後卻沒有和醫師、藥師用藥行為做串聯。鐘文宏指出,醫療機構為了避免後續糾紛,目前ADR通報率約有8到9成,比例算高;但空有數據,每年僅由藥師整理,並未多做研究或臨床應用。

食藥署藥品組科長洪國聖則解釋,一年接獲藥物不良反應案件約15,000件,其中11,000件來自醫療單位。雖然若未如實通報,依據《藥事法》第45-1、92條可處3萬至200萬不等的罰鍰,但他也坦言,「除非接到申請藥害救濟但未通報的案例,否則醫院有沒有通報,食藥署也難查。」目前食藥署從未有開罰醫院的紀錄。

此外,多位研究嚴重藥物過敏的皮膚科醫師近來更發現,雲端藥歷登錄藥物與民眾實際用藥不符,讓診斷藥害更加費時、困難。

為整合民眾看診資料,健保署2016年起建置「健保醫療資訊雲端查詢系統」,涵及西醫、中醫,診所到醫學中心各級醫事機構,都要將民眾用藥資料上傳,讓醫師更準確了解病人的就醫與用藥習慣。

然而,近來診治藥害的醫師發現,不少基層醫師擔心開的藥全部登錄上傳、會被健保核刪,「開5種、登2種」,未登錄的3種就當贈送病人,有些藥價低的藥物送了虧的不多、不被核刪還比較划算。「病人拿出藥物,卻發現和雲端藥歷上的紀錄不同,」這也讓接獲藥物過敏病人時,急著找原因的皮膚科醫師忍不住大嘆「十分困擾」。

再者是政府的支援少。食藥署雖然也會定期針對國內外藥品使用警訊、使用限制,公告風險溝通表,並發文給醫學會、醫療機構相關公協會及藥商,但鐘文宏說,針對臨床上的嚴重藥物不良反應,政府要做出下架或提供健保給付的決定,往往需要經過長時間的討論、參考研究報告、專家會議討論,執行速度緩慢且無力。

鍾文宏指出,如歐盟、日本,目前是由政府提出經費,建立嚴重藥物過敏聯盟,讓學界溝通、辦研討會的平台,每年發表藥物過敏的研究警示,媒體宣導推波助瀾,最後提供政府年度報告,推動政府做出下架等決策,形成正向積極的循環。但在台灣,政府並未著力。

漏洞4:病人愛逛醫院,不給醫師二次機會難揪病因

沒有一種藥是完美的。要將藥害降到最低,除了提升醫師教育,病人也要有警覺心。

「(醫師)要先跟病人說,這顆藥可能會過敏;再來病人跟醫師的關係、信任度也要夠,一旦發生問題,他立刻就可以找到你幫他處理,」朱家瑜說。

病人也得學做聰明病人,主動告知醫師用藥史、減少四處就醫血拼(shopping)的行為。「在台灣,看病拿藥太簡單了。你就去A診所、B診所、C診所然後D醫院,跑來跑去。開藥紀錄會很複雜。民眾什麼時候吃藥?什麼時候發病?醫師像偵探一樣,光是弄清楚這些訊息,還有訊息的真偽,就會花很大的力氣,」彰化基督教醫院皮膚科主治醫師邱足滿解釋。

邱足滿在看診時,總會苦口婆心和病人強調食藥署公告的藥物過敏口訣,若發生「疹、破、痛、紅、腫、燒」,一定要儘速回診。也不會省略確認病人用藥史、提醒病人可能會發生藥物過敏。

然而,無奈的是,病人若吃藥出了問題、覺得「病沒有被治好」,往往不會回頭再找同一個醫師。

「通常副作用發生了,病人就跑啦!不會再給你第二次機會;可惜的是,有的時候,原本的藥可能是有效的,或許只要劑量再低一點、或加其他的藥,還是可以繼續用,也讓副作用降低,」林口長庚精神科主治醫師劉峻豪說,「但如果(醫師)一開始沒有講清楚,第一你會失去這個病人,第二病人就會失去這個藥,治療就不會好。」

懷疑藥物過敏或不良反應,你該這樣做!

減少藥害,補漏動起來!

推廣「原包裝給藥」,提供民眾「看得懂」的說明書

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減少藥害,應推廣讓民眾看得懂的藥品使用說明。(攝影/蘇威銘)

除了醫療端的強化藥害訓練、行政端提升通報確實性,台灣醫療改革基金會發言人朱顯光認為,要減少藥害,也應該提高民眾的健康識能(Health Literacy)。民眾每次就醫,如果都能養成主動閱讀、保留每一次看診的藥袋習慣,藥害發生第一時間,便能幫助醫師加速找出罪魁禍首。

不只民眾,政府、醫界都應更積極。「例如藥害救濟基金會的定位,不該只是消極的發新聞稿、統計藥害人數;應該更與時俱進、更有企圖心,但我們並沒有看到大的、前瞻性的視野,或是企圖心來做事,」朱顯光指出。

朱顯光建議,食藥署可以推動「原包裝給藥」,檢附藥品的藥盒,不要將藥品拆分到藥袋中,藥盒中就有完整、詳細的說明書。

不過,目前藥品說明書和仿單都是專業內容,一般民眾難以理解。內部的說明書可效法歐盟,針對醫師、藥師的專業人員,與一般民眾,分別製作不同版本。民眾版說明文字應清楚直白,讓國中程度的民眾都可以看懂;而因應高齡化社會,也需有友善長者閱讀的大字、為視障者製作的點字、QR code等,都可以有更細緻的考量。

醫師開藥、藥師發藥,也要思考如何在口頭跟病人討論說明。例如善用藥害的通報數據,發展成醫病共享決策(Shared Decision Making, SDM)
1980年代在美國流行,2016年由醫策會引進。希望醫院建立平台,醫師透過影片、輔具等方式,針對病人的個人考量,醫病雙方充分討論後,選擇最適當的醫療處置。
,涵及本土研究、醫師看診藥害經驗、風險等資訊,提供給所有醫師使用,且每一年更新,都是比現階段更積極的做法。
有相關藥害或過敏問題,可以向誰諮詢?
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她連看4間醫院,最嚴重的藥害仍被「視而不見」
台灣藥害防制的4個漏洞
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