一個美國,4種合法樣態──大麻合法為何這麼複雜?

大麻的醫療潛力被看見,全世界興起一股合法化浪潮。圖為加州一處合法大麻裁培室。(攝影/AP Photo/Richard Vogel/達志影像)

近10年,世界各國興起一股大麻合法化的浪潮──因其陸續被發現對頑固型癲癇、青光眼、噁心嘔吐等症狀都有效果。不少人為大麻辯護,要讓它從「毒害」變「良藥」。

至今,加拿大、澳洲、英國、義大利等10多國已相繼開放民眾使用大麻,而美國狀況最特別──聯邦仍將大麻視為一級管制藥品,但各自為政的52個州政府中已有33州通過醫療用大麻合法、其中11州娛樂用合法化。一個國家,竟有4種合法樣態,大麻合法為何如此複雜?台灣又可從他國的經驗中得到什麼?

2019年10月底,台灣民眾連署「醫療用大麻合法」,希望治療罕見疾病、化療等病患的大麻藥物,能在台合法使用,3個月超過5,100人響應,衛生福利部食品藥物管理署(簡稱食藥署)今(5月7日)正式公告,通過開放區域級以上教學醫院可專案申請10 ppm
parts per million,百萬分之一
高純度四氫大麻酚(THC)成分藥物,用於治療2種頑固性癲癇的罕見疾病患者。

這是台灣第二波大麻相關用藥的開放。2017年時,僅開放無成癮性的大麻二酚(CBD)成分藥品、但未核可任何藥物在台上巿,患者須以個人使用方式向食藥署提出申請自行進口。台灣漸進式開放醫用大麻的路徑,近似「美國模式」。

美國食品藥物管理局(FDA)2年前才核可首個大麻用藥,目前已核可通過3款實驗室合成大麻藥品、1款真正從漢麻萃取的CBD藥物,朝向認可大麻在醫療上效用,但美國聯邦政府至今仍將大麻視為一級管制藥品,亦即非法物質。

儘管醫用大麻逐步開放,美國也出現專門大麻藥局,醫療處方與調劑的程序有嚴謹限制,但管理與把關確實有其漏洞。這也是台灣醫用大麻開放後,也將會面臨的挑戰。

紐約大麻藥局現場:一天60位客人,有處方才能拿藥

Fill 1
美國、大麻合法、林筱莉
美國大麻藥師林筱莉任職的紐約大麻藥局明亮乾淨,內有近40種大麻相關產品。(照片提供/林筱莉)

木製裝潢、明亮空間,幾張簡約的桌子搭配大量綠色植物,這間位在美國紐約市布魯克林的「CIVITA」不是咖啡廳,而是一間大麻藥局。40歲的台灣藥師林筱莉(Lizzie Lin),在這間大麻藥局擔任藥師。

2014年7月,紐約州醫療大麻通過合法,隔年大麻藥局遍地開花。紐約政府要求,每間藥局至少要有一位大麻藥師,當時,已在美國擔任藥師3年多的林筱莉,抱著想學習新事物的心態,花了3天時間,修完網路上4學分的課程,拿到證照,便在紐約找到工作,就此成為大麻藥師。

「整個紐約州現在已經有遠超過20家大麻藥局、至少100多個大麻藥師了!」林筱莉說,藥局生意也愈來愈好,從開業一天20、30位客人,到現在一天至少50、60位病患來報到。而每一位客人來取藥時,都得跟店內諮詢師洽談、了解病況,再由藥師開出適當劑量,每一步都得小心謹慎;藥局裡現在同時段得聘雇5位諮詢師、1位藥師,才能負荷工作量。

使用的病患多,但其實申請使用大麻的過程十分繁複。大麻藥局不像屈臣氏,並不是人人都能進來選購。「民眾若希望試試看大麻,得去紐約衛生局(Department of Health)搜尋會開大麻的醫師,看診後請醫師評估開出『大麻醫療卡』,才能憑著此處方簽到大麻藥局來找我們(藥師)評估領藥,」林筱莉說。

慢性疼痛患者使用最多,開藥後一週藥師會主動追蹤

林筱莉說,藥局裡一共有近40種大麻產品。由於各州規定不同,紐約屬於美國管制較嚴的州,大麻藥局不能賣整株大麻花,只能販售大麻醫療製品,例如將大麻煮過、蒸餾,最後提煉成油,做成膠囊、錠劑或粉末,可以加在食物或果汁裡;口服噴霧劑則適用吞嚥困難的病人。

每一種大麻的品種、功用,內含的大麻二酚CBD、四氫大麻酚THC的比例都不同,有些有提神效果、有些助眠。

而這些製品與一般由FDA核可、確認療效、人體試驗後核發藥證上市的「藥物」不同,它們沒有通過FDA核准,只拿到了州政府認證販售的「產品合格證」;而FDA所核准的大麻治療藥物,則與其他藥物相同,得透過醫師開藥,到普通藥局領取。

治療效果與劑量,端看病患服用後的狀況隨時調整。林筱莉說,針對第一次使用大麻的病人,藥師會在開藥後一週打電話追蹤使用狀況,也確保病患有正確使用大麻,「多數病人最後都是自己決定使用多少劑量,藥師只要確定在合理範圍就沒問題;如果病人吃了一週沒有用,也會主動打電話到藥局,雙方不斷溝通、調整劑量。」

「FDA核可的大麻藥物」與「大麻藥局販售的藥品」差在哪?

美國大麻藥師林筱莉說,大麻藥物與一般藥物無異,都是經過臨床試驗、美國FDA核准,最後拿到合法藥證上市的藥品。在診間經過醫師評估,病患就能憑處方簽前往一般藥局領藥。FDA核准的藥品,代表其療效、安全性都已經經過政府背書。

根據FDA公開資料,這4款藥物中,只有用來治療難治型小兒癲癇的Epidolex是從漢麻萃取的CBD藥物;其餘3款皆是實驗室合成的大麻藥物:用以治療噁心嘔吐的Marinol,針對AIDS患者厭食問題、可增加食慾的Syndros,以及可幫助癌症化療患者舒緩噁心症狀的Cesamet。

而大麻藥局所販售的大麻製品,則屬於醫療使用目的(medical purpose)。每一種產品,都由各州底下的衛生署認証販售,但並不背書其療效。以林筱莉所在的藥局來說,多數的民眾來大麻藥局,目的都是舒緩「慢性疼痛」。

美國的4種大麻合法樣態:多數州娛樂用合法化仍有疑慮

Fill 1
美國、大麻合法、REUTERS、達志影像
美國各州政府對大麻政策不一,如加州已通過娛樂用大麻合法化,而紐約州只允許大麻製品以「藥物」,如錠劑、粉末、大麻油等外型呈現,不能直接販售大麻花吸食。圖為加州大麻藥局裡的醫用大麻芽。(攝影/REUTERS/Mario Anzuoni/達志影像)

美國聯邦政府如今仍將大麻視為一級管制藥品,全面禁止;但各州政府早已各自為政,33州通過醫療用大麻合法,其中11州娛樂用合法化;而紐約州則介於全面禁止與醫療用大麻合法之間,只允許大麻製品以「藥物」,如錠劑、粉末、大麻油等外型呈現。

一個國家,對大麻合法的定義與限制,竟有4種合法樣態。

若從0到100的光譜來看,美國聯邦政府「極靠近0」,雖將大麻視為非法毒品,但目前FDA已核可通過Epidolex這款大麻藥物。

聯邦之下,各州對於大麻的態度多落在第二、三階段,屬於光譜中間。多數醫用大麻合法的州,民眾可以到大麻藥局,出示醫師開立的處方簽,就能取得一株「大麻花」,可以直接拿來「呼」。從外表上看來,就與娛樂用沒有差異。醫療用與娛樂用,只差在那一張不容易被看見的醫師處方簽。

娛樂用合法的州認為,大麻並非想像中的「毒」。在台灣發起「百位醫師醫用大麻合法化連署」的診所醫師賴彥合表示,醫學期刊《刺絡針》(The Lancet)在2007、2010年分別發表各毒品、成癮物質的對個人及社會的危害性比較,結果發現,大麻的分數遠低於菸酒。

台北市聯合醫院昆明防治中心副主任、台灣成癮學會祕書長陳亮妤解釋,「大麻施用過量並不會過量死亡(overdose),這點和海洛因不太一樣。至於使用後產生被害妄想而自傷傷人,臨床上雖看過,但和其他毒品相比比例很低。較常看到輟學、玩物喪志,因此常有民眾提問,大麻是否該列在二級毒品。」

但即使分界模糊,美國多數的州依然選擇在醫療用大麻階段,並未走向娛樂用合法化,代表對全面合法仍有疑慮。

反對大麻開放的學者,也有大型的流病證據。陳亮妤說,例如若開放,青少年使用比例可能上升。目前證據指出,青少年吸食大麻,會些微增加罹患思覺失調症的比例;也有證據認為,青少年一週若大量使用大麻超過3次,也可能影響腦部發展、造成智商下降。

再者,過去10年至今,美國娛樂用大麻的THC濃度增加了4倍,「娛樂用大麻的趨勢也要考慮,假設THC濃度愈來愈高,過去10、20年前的研究就不見得適用,」陳亮妤指出。

衛生福利部嘉南療養院成癮暨司法精神科主任李俊宏補充,大麻吸食後會出現時間感、空間感扭曲,例如時間變慢,無法精確判斷物品與自己的距離等,若此時吸食者開車「麻駕」,就可能造成車禍、增加事故成本。

管理上的死角:領藥後轉他人流用

Fill 1
美國、大麻合法
台北市聯合醫院昆明防治中心副主任、台灣成癮學會祕書長陳亮妤表示,近10年以來,美國娛樂用大麻的四氫大麻酚(THC)濃度增加了4倍,過去10、20年前的研究就不見得適用於現在。(攝影/楊子磊)

陳亮妤解釋,醫療用大麻和娛樂用大麻,雖然民眾看起來都是大麻的樣子,但是美國的實務處理不太一樣。「醫療用大麻還是需要多一道監督關卡,需要醫師買單你的說法、開處方給你,你才能去藥局購買。但一旦娛樂用大麻合法,民眾可以直接購買,甚至也可找藥頭,就可能會同時接觸到其他毒品、開啟另一扇門。」

在紐約州,並沒有直接販賣大麻花,只提供民眾醫療大麻製品作為醫療使用,並一律採用全白包裝,不輕易讓產品外露;病患到大麻藥局購買後,也得依照規定回家再打開。

這些管理措施雖嚴格,但紐約也不斷面對且試圖去填補,那些嚴格管制下的「細節漏洞」──例如依然難以百分百阻擋流用。

林筱莉說,美國衛生局規定一次不能拿超過一個月的量,「但有的人2瓶一個月、有人5、6瓶一個月。」這個狀況會造成,民眾到底是不是自己服用、是否多拿而轉讓給其他人服用,藥局、醫師都難以明確得知。

這種將大麻流用的狀況,並非美國特例。除了FDA的核准用藥是針對罕病、癲癇等疾病,對象明確,沒有出現濫用的狀況之外,李俊宏表示,人都是有好奇心、想要嘗試新鮮感的動物,從過去的研究可發現,就算是醫療用大麻、沒有成癮性的CBD製品,也有近4成的患者,會嘗試將手頭上的大麻轉賣給別人。

林筱莉說,藥師只能抓出真的使用量太大的個案;大麻藥局的購買紀錄也都有互相勾稽,病患若今天在A藥局購買,過幾天又在B藥局想買,後者的藥師一般就不會同意販售。

但就算轉讓給他人使用,在醫療大麻合法的紐約,名義上犯法,警方卻也懶得抓。

「有次有個人直接在店裡打電話問朋友要買哪一種,因為來藥局是不能代買的,我當時就有報給Department of Health,但他們說詢問不代表施用,沒有證據無法執法,頂多只能註記,」林筱莉說。

難以執法的原因有二,一是美國已有些州已通過娛樂用合法,從紐約州跨到隔壁的麻州,就可以吸大麻「just for fun」,反正跨個馬路、跨個州判刑就不同,警察也懶得抓了。

再者,是司法的行政成本過高。陳亮妤舉例,在美國麻州醫療用大麻合法化前,持有大麻的案件中,9成的持有是只有一磅以下。這種少量大麻持有案,卻耗費龐大人力物力,對美國大學生們做筆錄、偵查,顯然不符合比例。這同時也是當時推動醫療用大麻合法的重要原因之一。

台灣的突破與挑戰:藥物申請起步,開啟大麻療效與風險研究

Fill 1
美國、大麻合法、AP Photo、達志影像
台灣開放專案申請THC成分藥物後,下一步的討論,很可能會落在紐約模式,而非娛樂用合法化。(攝影/AP Photo/Richard Vogel/達志影像)

即便如此,紐約州的嚴格做法,依舊是未來台灣在面對更多大麻合法聲浪下,應需參考的方向。

台灣自2016年開始,在公共政策網路參與平台有關大麻的提案,超過13個,包括針對特定疾病的大麻藥物合法、醫療大麻合法,到娛樂用大麻合法,最終只通過2個。

如台灣醫師提出「百位醫師連署醫療用大麻合法化」,要求鮮少討論大麻的醫界正視大麻的醫療潛能;2020年總統大選,綠黨也提出「醫用大麻合法」的政策。

陳亮妤認為,現階段討論直接吸食大麻,不管是醫療用或娛樂用,不只不在政府的考量範圍,台灣民眾也很難接受,「大麻如果做成藥品,類似保養用的大麻油、或是有療效的錠劑,民眾通常就比較能接受;一株大麻花捲起來抽,民眾其實是會害怕的。我認為台灣還沒有走到那一步。」

「台灣未來的討論可以由CBD、切到THC製品,目前含有THC的藥物在美國已經通過FDA認證了,雖然傳統上認為THC會導致成癮,可是它變成醫藥製品是做過處理的,」陳亮妤說。

台灣已同意有條件開放THC藥物使用,已往前邁進一步。而是否要繼續往下走,支持與反對的專家意見仍繁雜。

此外,國外開放大麻合法的好處,也包括更多大麻研究能合法進行。「政府可以認證、管理、了解大麻藥物的成分,裡面的成癮程度有多少?確認這東西是不是目前台灣可以用,這些都能正大光明去做,」衛生福利部桃園療養院精神科主治醫師姜學斌說,這幾年與成癮物質取經的概念是,「目標是把成癮物質中,有治療效果的東西提煉出來,會不會有可能一群人可以受到改善,但就不會有我們擔心的成癮問題?」

研究在大麻開放後大量進行,卻也同時伴隨著風險:大麻對人體健康、作為藥品的療效、管理麻駕、流用等社會成本,都是這株植物合法後,需要面對的後續影響。已經合法的國家,就像在進行一場大型的社會實驗,後起國家能看見這些「先鋒」開放後,各項決策後的衝擊,從治療到娛樂,每一步都還需要更多思考、更多討論,才能找出最合適的做法。

「我們可以等個5年、10年,檢視他們(開放國家)付出的社會成本,再來逐一盤點,是否能夠承受這些社會代價,讓社會有共識,再來開放,」李俊宏說。

索引
紐約大麻藥局現場:一天60位客人,有處方才能拿藥
美國的4種大麻合法樣態:多數州娛樂用合法化仍有疑慮
台灣的突破與挑戰:藥物申請起步,開啟大麻療效與風險研究

用行動支持報導者

2020年,世界更加不安。當全球因為疫情而陷入閉鎖與恐慌之際,港版《國安法》讓香港淪為一國一制、菲律賓政府抓記者關電視台、白俄羅斯政府操縱媒體和大選、台灣更面臨中國因素的威脅與滲透⋯⋯。當民主自由遭遇重大挑戰,我們更需要不受任何力量左右的獨立媒體,全心全意深入報導真相、努力守望台灣。

5年前的9月1日,《報導者》成為台灣第一家由公益基金會成立的非營利媒體。我們期許自己扮演深度調查報導的火車頭,在讀者捐款支持下獨立自主,5年來穿越各項重要公共議題,獲得國內外諸多新聞獎項肯定,在各層面努力發揮影響力。然而,受到疫情嚴重衝擊,《報導者》的捐款也受到影響,我們需要更多的動能,才能持續在這條路上前進。

請在《報導者》5週年之際成為我們的贊助者,與我們一起前進,成為迎向下個5年的重要後盾。

本文依 CC 創用姓名標示-非商業性-禁止改作3.0台灣授權條款釋出