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是藥還是毒?當卡痛葉可能被禁,我們少了這些討論
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台灣從2017年下旬開始出現一種天然植物葉「卡痛」(Kratom)的新聞,內容大多引述美國食品藥品監督管理局(FDA)的說法,稱卡痛疑為毒品,但基於台灣尚未管制,網路上就能合法買到,對聞毒色變的台灣社會來說,這個消息相當聳動。衛福部食藥署也在今年2月宣布,已請法務部評估將卡痛列為毒品。雖然結果還沒出來,部份縣市政府與警察局已風聲鶴唳,公開呼籲民眾勿透過網路自行購買使用。

然而,卡痛到底是什麼?台灣的毒品管制政策有沒有任何需要調整的地方?

今年3月以前,網路上輕易買得到「卡痛」這種東西。這是一種天然植物的葉子磨成的粉,綠色系的粉末看起來、聞起來都酷似抹茶粉,使用方式為混進飲料服用,或裝進膠囊吞食。網路賣家及一些使用者都表示,卡痛根據不同的葉子靜脈顏色,有紓緩疼痛、放鬆心情、幫助睡眠等不同程度的效果,服用過量則會噁心反胃。有人以「微醺感」形容美好的感受,也有人使用後完全無感。
不過,卡痛經媒體披露「疑為毒品」,並遭衛福部及法務部盯上之後,雖然還沒正式管制,目前已經很難買賣了。衛福部食藥署管制藥品組科長劉佳萍4月18日接受電訪時,引述《食品安全衛生管理法》第15條第1項第9款指出,從未在國內供作飲食且未經證明為無害人體健康的東西,不得輸出入也不得製造、加工、販賣。
「菸跟酒,每天死掉這麼多人,有些疫苗致死率高,怎麼沒被禁止?咖啡因還會引發心悸跟恐慌咧,」網路賣家「KRATOMOSA卡通摩莎」自稱是將卡痛引進台灣的先驅者,其中一位成員阿Chill(化名)不平地說。
卡通摩莎過去兩年從印尼的農場進口乾燥、磨碎的卡痛葉,到了台灣再自己包裝、販賣,一個月最多可賣出500包,每包份量為28g,售價700元。生意一直以來都很順利,直到今年3月才首度遭海關扣押。卡通摩莎最後只能將卡痛退回印尼,將手邊最後的存貨賣光之後,也就不再賣了,以免消費者未來惹上法律麻煩。
雖然卡通摩莎暫時退出卡痛市場,但他們對這樣的政策走向很不服氣。尤其衛福部食藥署在公開發布消息時,引用的都是美國官方資料,如「美國緝毒局計畫將卡痛列為一級管制藥物」、「卡痛葉在美國涉及數十起死亡案例」,這讓卡通摩莎另一名成員藍教授(化名)質疑,「一直講美國怎樣,那(有些州)大麻合法怎麼不學?」

對人體影響如何,仍未有定論

所謂的美國官方說法是什麼?美國食藥署(FDA)在今年2月指出,「卡痛只是一種植物」的說法是短視且危險的,他們分析卡痛含有的25種常見化合物,發現大多數可以跟腦內的μ鴉片類受體結合,有些則引起壓力反應,影響神經和心血管功能,副作用可能包括癲癇發作與呼吸抑制,對人體的影響就跟鴉片類藥物一樣。
FDA表示,他們多年來都在監測卡痛的使用現象,並特別關注民眾自行拿卡痛來治療鴉片類藥物戒斷症狀
註:美國長期有嚴重的鴉片類藥物濫用問題,根據美國疾病控制與預防中心(CDC)數據顯示,美國平均每天有超過140人因過量服用鴉片類藥物致死,這其中既包括非法的鴉片類藥物,也包括正規途徑取得的鴉片類止痛藥物。美國總統川普2017年更宣布鴉片類藥物濫用危機是公共健康緊急問題。
的情形,但目前無可靠證據顯示卡痛有此療效,呼籲民眾不要自行用卡痛當作處方鴉片類藥物的替代品,應從正規醫療管道尋求協助。
FDA更公布44起涉及卡痛的死亡案例,但同時也坦言,許多案例因為資訊有限,無法被完整評估。事實上,大多數案例都是跟其他藥物併用的結果,能否單獨歸因於卡痛,尚有爭論。
美國好幾所知名大學的9位學者則發表公開信,附上5篇近期經過同儕審查的研究文獻,主張卡痛並不是危險致癮的類鴉片物質;他們進一步表示,若將卡痛變成一級管制藥物,可能會增加鴉片類藥物造成的死亡人數,因為當卡痛作為一種疼痛管理的替代療法時,比起其他具有更危險的成癮性、潛在致命性的鴉片類藥物,對使用者的安全更有利。
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高雄醫學大學藥學系教授、前衛生署管制藥品管理局局長李志恆。(攝影/吳逸驊)
高雄醫學大學藥學系教授、前衛生署管制藥品管理局局長李志恆。(攝影/吳逸驊)
而從高雄醫學大學藥學系教授、前衛生署管制藥品管理局局長李志恆2015年與外國學者共同發表的論文可以發現,卡痛學名是美麗帽柱木(Mitragyna speciosa), 自古以來是東南亞的一種原生植物,已有上千年被當地人使用為民間草藥和偏方的歷史,例如馬來西亞北部和泰國南部的勞力工作者為了消除在豔陽下工作的疲勞、提高生產力,會嚼食新鮮的卡痛葉子,或將它風乾磨碎來泡茶,農村民眾也常用卡痛葉來自行治療常見的醫療問題,如糖尿病、腹瀉、發燒和疼痛,並用作傷口敷料;此外,也有人試圖藉著卡痛來減少對非法鴉片類藥物的依賴,並改善對鴉片類藥物的戒斷症狀。
當然,存在已久並不代表它沒有爭議。泰國、馬來西亞、緬甸目前都禁止使用卡痛,也禁止輸出入、販售。東協(ASEAN)更規定卡痛不可作為任何醫藥或保健食品,也不可在會員國之間流通。事實上,馬來西亞曾有一項針對北部3個州的293位卡痛使用者的調查,發現超過一半的長期使用者(使用6個月以上)產生了中度的依賴問題,身體戒斷症狀包括肌肉痙攣和疼痛、睡眠困難、流眼淚和鼻水、潮熱、發燒、食欲下降和腹瀉;心理戒斷症狀則為焦躁不安、緊張、憤怒、悲傷。
但調查也發現,儘管長時間依賴卡痛,定期使用者的社交功能似乎沒有遭受重大損害。

卡痛的未來:藥物或毒品?

將場景拉回台灣,衛福部已於今年2月建議法務部將卡痛列為毒品。劉佳萍說明,根據FDA的資料及其他國際文獻,衛福部相信卡痛對人體有著類似嗎啡的作用,能使人產生欣快、依賴、呼吸抑制等效果,還有意識混亂、嘔吐、血壓升高的不良反應,所以看到網路上出現此產品後,擔心民眾危險,希望儘速將卡痛列管。
但為什麼是建議法務部列管為「毒品」,而不是由衛福部列管為「管制藥品」就好了呢?劉佳萍解釋說,兩者區別在於「有沒有合法的醫療和科學使用」,有的話才能算管制藥品,但卡痛目前兩種都沒有,國際上從未證實過它有醫療效用,在沒有證實的狀況下,應先做毒品列管,若未來警方查緝到、需要做檢驗,也就是「科學使用」時,再列進管制藥品。但就算變成「管制藥品」,也不代表這個東西一定有醫療價值,可能只是科學上有研究需要。
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(整理/王立柔,設計/黃禹禛)
(整理/王立柔,設計/黃禹禛)
確實,無論卡痛是不是一種受歡迎的偏方,它在台灣根本還不是正式的「藥品」,因為開發新藥有開發新藥的流程,而且是一樁巨大且漫長的工程:通常是由藥廠申請,再進行動物實驗、人體實驗等研究,以及通常長達多年的臨床試驗,等到種種關卡都成功通過了,才能被批准為新藥上市。
但就算沒被證實有醫療效果,依照台灣的規定,若要將一項物質列為毒品或管制藥品,必須先證明有「濫用性」和「社會危害性」。關於這點,劉佳萍坦言,衛福部目前沒有接獲卡痛的相關通報案件,但從藥理機轉來看,卡痛有一定的成癮性效果,且其他國家已出現濫用情形,在現代科技和網路發達的前提下,「是不是應該做一些防範措施,而不是亡羊補牢?」
負責毒品相關業務的法務部檢察司科長紀致光4月18日受訪時則指出,法務部目前仍在蒐集各部會如調查局、刑事局的鑑定意見,所謂鑑定不是指藥理學上的鑑定,而是指有沒有蒐集到國內的濫用和社會危害情形,畢竟這兩項標準是列管毒品的法定要件,不能光憑傳聞說有這項物質或國外已進行列管,台灣就跟著列管。法務部預計蒐集資料後,今年6月在毒品審議委員會的會議上提出來討論。
但曾擔任過6年衛生署管制藥品管理局局長的李志恆以自身經驗表示,「濫用性」、「社會危害性」這兩個標準有一點「雞生蛋蛋生雞」的問題—— 一個東西要有濫用事實才可以被管制,但如果還沒被管制,就很難被通報、記錄,自然也不清楚有沒有濫用情形及社會危害。
李志恆說,若還沒有明顯的濫用事實就進行列管,確實會造成許多人的疑慮,但若等到事態嚴重才開始管,後續的醫療和司法處遇成本又變高。相較於「全管」或「全不管」,李認為日本的制度值得效法:日本在毒品類、藥品類的中間設了一個指定藥物機制,「把一些目前醫藥上沒有在使用,但用了對身體看起來產生危害的,先列進去指定藥物,再繼續觀察是否有真正的危害問題;如果有,就列到毒品,沒有的話就解除列管或暫時留在指定藥物裡。」
台北市聯合醫院成癮防治科醫師束連文則認為,從現有資料看來,卡痛確實有成癮性,但它目前在台灣似乎不算流行,政府有沒有必要預先控管,這個問題還有討論空間;撇開卡痛來看整個毒品政策,所謂的管制也不一定要用「處罰」這個手段,「如果說不健康就要被處罰,我們所有人現在的生活型態,某種程度上都是不健康的。」
束連文說,正因為台灣對於毒品的相關刑罰很嚴重,台灣人對毒品的觀感根深蒂固,導致一碰到跟「毒」沾上邊的議題時「有某種程度的扭曲」。他認為,從社會健康福祉的角度來看,對人體造成危害的東西的確就不該使用,但與其一味地說毒品不好,不如多探討使用者的動機,當作一個社會行為來研究,才可能有效解決問題,否則就算大家都知道「毒品不好」,又怎麼樣呢?

拋開成見,探討使用者行為

「我自己是有失眠狀況才會用,我用綠色的,我老婆則是用紅色
註:卡通摩莎販售的卡痛根據葉子靜脈顏色的不同,分為幾種不同顏色,雖然磨碎後外觀都是綠色的粉,但卡通摩莎及部份使用者宣稱效果有些微差異。
來止經痛,老婆不喜歡西藥,覺得傷身體。我之前是有吃史蒂諾斯(Stilnox,俗稱安眠藥),吃了一段時間之後就越來越重,從半顆到兩顆,而且會失憶。但我吃卡痛不用加重,就算加重也沒效,一天用2次以上就沒感覺了,所以也不會有成癮性。」
說這話的是網路賣家「卡通摩莎」成員藍教授。他本身就是卡痛的使用者,也透過卡通摩莎的Facebook粉絲專頁與買家互動,發現至少有6成客戶是精神疾病患者,「憂鬱症病友喜歡白色卡痛,吃了會比較開心;恐慌症病友喜歡紅色卡痛,讓他們不會暴躁,集中注意力。」
另一名成員阿Chill也說,卡痛不管從功效和使用方式而言,都偏向醫療性而非娛樂性,使用者通常就是自己待在家,將卡痛混進飲料喝下去,然後倒在床上放鬆,是非常個人的行為,並不影響他人。
阿Chill分析說,卡痛使用者只分菜鳥跟老鳥,第一次吃了不喜歡的人就不會再用了,就是有需要的人才會持續去使用,所以若政府真要管制,倒不如管制品質,效仿荷蘭提倡安全使用。至於開發新藥,阿Chill說,那需要非常可觀的資金,卡通摩莎團隊成員只是6個普通人,根本不可能去做這件事。
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網路賣家「卡通摩莎」成員藍教授(左)與阿Chill。(攝影/吳逸驊)
網路賣家「卡通摩莎」成員藍教授(左)與阿Chill。(攝影/吳逸驊)
在與卡通摩莎的訪談過程中,可以觀察到他們很大一部分是因為台灣政府與一些公開倡議的專家學者並未深入研究使用者的狀況,就信誓旦旦說卡痛有多恐怖。尤其對阿Chill、藍教授而言,卡痛並未對身體帶來不適,目前也沒有造成社會問題,下一刻卻可能變成「毒品」,這讓他們難以接受。
至於阿Chill稍早提到「菸酒都沒被禁止了!」確實,菸酒每年造成全球上百萬人死亡,在《報導者》與束連文醫師、李志恆教授的訪談過程中,他們也不約而同提到菸酒的傷害可能比毒品還大,但因歷史文化悠久、使用太過廣泛,技術上很難禁止;束連文醫師更直言,香菸可能比大麻容易成癮,因為香菸的取得更為便利。
但阿Chill提出菸酒的例子,也並非主張要將這些東西全部禁止,而是點出管制政策的矛盾性與侷限性,以及就算這些矛盾性與侷限性不可能完全消弭,但透過這樣的思考,台灣人在面對「毒品」議題時能不能有多一點的討論空間?

挑戰「鴕鳥心態」、公開交流藥物知識 的契機?

亞洲藥物論壇
註:亞洲藥物論壇(AsiaTripper)於2017年初成立,號稱是全球最大中文藥物社群,由於它建立在Reddit網站的基礎上,伺服器不在亞洲,保障了使用者的安全隱私。該論壇開放用藥者交流科學知識與心得體驗,但禁止非法交易行為,討論範圍也排除墮胎藥、減肥藥等不具精神活性的藥物。
創辦人韋德(化名)接受專訪時也表示,雖然酒精是最被低估危險性的物質,他也不贊成禁酒,他認為防治濫用比直接禁止更重要,藥物也是一樣。雖然在目前的法律框架下,就藥物來說,只要是「核准的科學或醫療用途」之外的使用都算濫用,但韋德認為,「使用」與「濫用」其實有所區別,「如果一個人只在週末用一點大麻,算不算濫用?」
韋德更形容說,現行毒品政策仍是鴕鳥心態,就像美國1980年代倡導”Just say no”一樣,教大家說「不」就好,始終沒有「安全第一」的觀念,但每種藥物特性不同,有興奮劑、有抑制劑等等,運作原理各異,無法用「毒品」二字概括看待,如今卻連用藥者也不見得會分辨所買藥物純不純、是否亂摻其他東西或適當使用劑量,更缺乏交流知識的平台。
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亞洲藥物論壇創辦人韋德(化名)。(攝影/吳逸驊)
亞洲藥物論壇創辦人韋德(化名)。(攝影/吳逸驊)
「所以我創立亞洲藥物論壇的宗旨就是要宣導『安全使用』,我們不鼓勵你使用,但如果你很有可能去使用的話,我們要告訴你有什麼方式避開危險。有些注意事項如果可以被保存在網路上,其實是減少傷害的很好方法。」
韋德以2016年震驚社會的「W Hotel小模暴斃案」舉例說,死者體內驗出至少8、9種藥物,且一直喝酒,應該也沒補充水分,「如果藥物教育加強,有沒有可能這個憾事就不會發生?」
乍聽之下,這個問題當然有點天真,因為在當年這個事件發生後,從輿論就可以看出,許多人並不把吸毒者的性命看得同樣寶貴。但韋德的問題也確實點出——使用藥物是個人選擇,使用藥物而死是另一回事。尤其當致死原因是「無知」的時候,我們是不是該去探問這個無知是誰造成的?有沒有可能改變?
當然,話題至此,離卡痛本身已有一段距離。但也許正是因為卡痛的定位還不明朗,標籤還沒被貼死,於是在管制藥物及毒品議題上,這些貌不驚人的綠色粉末有潛力成為激發社會討論、挑戰既有認知的契機吧。

本文依 CC 創用姓名標示-非商業性-禁止改作3.0台灣授權條款釋出

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