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【投書】戒菸新希望?菸害新風暴?電子菸防制的考驗與思考

美國俄亥俄州的梅菲爾德高地,一名男子正在使用電子菸。(攝影/AP Photo/Tony Dejak/達志影像)
上個月(11月22日),美國白宮罕見地針對電子菸
由於電子煙中沒有菸草、只是「加熱煙油」,故一般產品以「電子煙」稱之;近來其各種健康損害報告出爐,有專家認為其形同新興菸品,而稱「電子菸」。本文以「電子菸」用於統稱。
問題進行辯論,回應近來疫情日益嚴重的青少年電子菸肺部損傷問題;美國疾病管制中心(Centers for Disease Control,簡稱為CDC)本月公佈最新統計顯示,電子菸已造成逾50人死亡、2,500多人住院,並且全美50州無一倖免!

儘管在白宮辯論會後,美國總統川普尚未對是否禁止電子菸做出明確表態。但這波疫情已引發舉世關注,美國疾病管制中心已將電子菸引發的肺部新興疾病,正式命名為「EVALI」(electronic cigarette or vaping product use associated lung injury,電子菸產品使用引起的肺部損傷)。

當紙菸害處人人知,菸商拼「轉型」

傳統紙菸是用菸紙包裹處理過的菸葉,吸菸者點燃菸頭、燃燒菸草、吸進煙霧。菸草在攝氏600度至1,000度燃燒後,會產生數千種的物質,其中焦油和尼古丁,被認為是最主要的「菸害」;人體吸入經燃燒的焦油產物會引起基因突變,有致癌危險;尼古丁則會作用在中樞神經上,而導致成癮性。此外,吸菸對健康產生的不良影響,還包括增加呼吸道和心血管的疾病等,世界衛生組織(WHO)估計,全球因菸害每年死亡的人數超過800萬。

在醫界、公衛生學界與反菸團體長年推動下,吸菸有害健康的相關訊息,皆已在紙菸的菸盒上標註警示,包括台灣在內,許多國家對紙菸的行銷、販售及廣告,都有《菸害防制法》等相關法規規範。

在紙菸危害宣導與行銷限制下,業者近年轉推「新式香菸」:

一種是「加熱菸」(heated tobacco products)或稱「電子加熱菸」,是在控制加熱溫度的電子裝置中,裝入香菸或菸草後,不點燃菸草,只加熱到攝氏100-350度,這個溫度可將尼古丁和有香菸風味的物質散溢出來,減少煙霧及焦油有害物質的產生。

另一種即是「電子菸」(e-cigarettes)、又稱「蒸氣煙」(vaping products),是使用控制溫度的電子加熱霧化裝置加上菸彈,菸彈內不裝菸草,而是裝入尼古丁、甘油、丙二醇、風味劑等組成的菸液,可以控制加熱成分不含焦油,以達到避免吸入傳統香菸中的有害物質。

行銷關鍵1:打造「無菸」願景

加熱菸在美國、英國、許多歐洲國家和日本都被認定是菸草品項。但近來這類電子煙的「菸害」引發熱議,本文即聚焦討論各國對「電子菸」的管理及報告。

2015年,英格蘭公共衛生署(Public Health England,PHE)曾發表評估認為,電子菸對健康的傷害比傳統香菸少95%,甚至指出,電子菸的發明給了人們未來「遠離香菸」的願景。

這讓菸商找到新的立基點。全球最大的香菸製造商之一菲利普莫里斯(Philip Morris International Inc.,簡稱PMI)於2017年承諾,未來12年將編列10億美元的預算創立一個獨立的基金會,致力於新產品的科學研究,企圖創造一個無菸的未來。

今年菲利普莫里斯更宣布推動"Unsmoke Your World",打出新口號:「如果你不抽菸就不要開始、如果你抽菸就戒了吧、如果不能戒就改變」,意指戒不了就換抽電子菸。

這也反映,電子菸成為菸商新行銷策略下的明星商品,電子菸也因而迅速造成風潮。如今在美國,市場上已有數百種的電子菸加熱裝置,以及數千種的菸彈,甚至有各種添加薄荷、泡泡糖、水果、糖果等各種風味劑的調味電子菸。

行銷關鍵2:有戒菸功效

電子菸甚至還主打,可用於「戒菸」。

不過美國食品藥物管理局(Food and Drug Administration,簡稱為FDA)迄今未核准電子菸用於戒菸。但在美國,試圖使用電子菸戒菸的比例,卻已經超過使用尼古丁貼片、嚼片、噴劑等「核准的戒菸產品」。

今年2月,一篇發表於新英格蘭醫學期刊(The New England Journal of Medicine)戒菸臨床試驗,在針對886人、為期一年的追蹤後,結果顯示使用電子菸戒菸的成功率是18%,為使用尼古丁替代療法9.9%的2倍。抽傳統香菸引起咳嗽、出痰的情況,使用電子菸改善效果也較明顯;但口腔咽喉的刺激感,使用電子菸的發生率則較多一些。

該研究也發現,戒菸一年後,持續使用電子菸的比例是80%,持續使用尼古丁替代療法的比例是9%。

由此結果看來,電子菸似乎是一個不錯的戒菸選擇。果真如此嗎?

由於電子菸在型式和味道上,保有「抽菸」的感覺和風味,產生尼古丁的效果也較快,可以在戒菸過程中及時緩和戒斷症狀,被認為是其讓戒菸率較高的原因。

但是電子菸長期使用的安全性,仍然缺乏資料。也是迄今美國醫界與衛生單位,未將電子菸納為正式戒菸手段的原因。

風險1:電池爆炸2年近百例

電子菸較早的安全疑慮,是發生多起電池爆炸引起的傷害。有報告顯示,2015-2017年的醫學期刊可搜尋到的受傷個案報告有90例, 這類案件主要傷害的部位,是臉部、嘴唇、口腔和呼吸道,從照片看起來真是慘不忍睹,臨床治療上也十分複雜,從對傷口、燒灼傷、骨折和疼痛的處理,到植皮整型、牙科手術等。

許多報告指出,不當使用或混用不同品牌電子菸的電池和充電設備,是引爆的主要原因,因此FDA於2017年公告了如何安全使用電子菸建議,希望避免電子菸爆炸意外的不幸事件發生。

風險2:肺部損害逾2千例

近來更讓人怵目驚心的,則是嚴重肺部傷害,甚至出現致死個案。

根據美國CDC最新的資料統計到今年12月17日全美總共有2,506個電子菸相關肺損傷案例,其中有54件是死亡案例,專家目前仍未釐清真正的原因是什麼。

美國的統計發現,約80%肺損傷案例是使用了含大麻成分THC (tetrahydrocannabinol)的菸液,但讓相關單位疑惑的是,單純的THC成分應不致於會出現嚴重的肺損傷;另外,菸液中加入的維他命E,也被懷疑是可能的因素。因此美國FDA和CDC呼籲民眾,不要使用含有THC和維他命E的電子菸產品。

電子菸肺損傷患者的臨床表現非常多樣化,因此今年10月美國CDC公告了針對電子菸相關肺損傷的處理指引,並且在臨床診斷系統(ICD-10-CM)中新增這個診斷,提醒臨床醫師早期正確的診斷和治療。

專業機構的相關呼籲及預防措施後,美國電子菸肺損傷的通報案例,從今年9月一週212件高峰期,11月已經下降到一週40件。然而,應限制及禁售電子菸的呼聲四起。

美國作法:提高吸菸年齡、禁售調味電子菸

目前電子菸的傷害多發生在青少年族群,依據美國CDC公佈的數據,去(2018)年全美國的中學生使用電子菸的人數為360萬人、比率高達20.8%;估計今年會達到530萬人、27.5%。另外也有研究指出,使用電子菸會增加青少年未來抽傳統香菸的機會。

美國聯邦政府擬朝向提高抽菸年齡和禁賣調味電子菸方向著手,企圖解決青少年使用電子菸的問題。

美國夏威夷州2016年,已將合法買菸和抽菸的年齡從18歲提高到21歲。有趣的是,今年2月夏威夷州議員更進一步提案,將抽菸年齡逐步提升到100歲,以杜絕香菸的傷害,一旦順利通過,屆時只有人瑞才有資格抽菸。

另外,多樣化不同口味的電子菸對青少年具有很大的吸引力,青少年大都喜歡嘗試糖果、水果這類風味的電子菸。美國聯邦政府也計劃禁賣調味電子菸,目前將視川普的態度,做最後裁決。

英國作法:嚴格審查管理、禁用大麻添加物

在英國和歐盟國家的電子菸危害狀況,和美國有很大的不同。

在英國, 2016年5月20日至2019年9月6日期間,總共有62起與電子菸相關的不良反應報告,但沒有肺部相關疾病及致死案例。

為何英、美大不同?英國相較嚴格的管制,被認為是可能的原因之一。

在英國,對任何電子菸的產品都要經過審查,從製造、廣告和銷售上的規定,都比美國嚴謹。例如菸液中尼古丁含量每毫升不能超過20毫克;而美國有些電子菸產品的尼古丁含量高達每毫升59毫克。英國對菸液中添加的物質也有規定,不准許添加含大麻THC的菸液。

英國的研究也顯示,11-16歲的青少年族群中,電子菸受歡迎程度並未飆升。英國衛生當局並支持以電子菸作為成年人戒菸的選擇。

但英國衛生當局也表示,電子菸並非完全沒有風險,相關適合的資訊必須提供給消費者做決定是否使用,並強調勿冒險使用非法的菸液或添加物。

防制思考:監測機制比立法更急迫

目前世界各國政府對電子菸態度與政策仍有分歧,阿根廷、巴西、泰國、新加坡等已全面禁止電子菸。

與台灣鄰近的日本,可以販售不含尼古丁的電子菸,但含尼古丁的電子菸則被歸類為藥品,上巿、銷售、廣告和製造都受《藥事法》規定管理。

在台灣,目前電子菸尚未入法,含尼古丁成分的電子菸產品屬藥品管理,未經核准擅自製造、輸入或販賣則違反《藥事法》。不含尼古丁的電子菸則無相關法令規範,使用與販售都無法源。

行政院雖然2017年12月通過《菸害防制法》修正草案,正式將電子菸納管,禁止電子菸製造、輸入、販賣、廣告與禁菸場所內吸食,也禁止加味菸,但立院本會期並未完成三讀,修法仍須重新來過。

不過,比立法更迫切的,應該是建立通報與監測體系。電子菸確實已經成為新興的公衛問題,在國外的經驗與報導陸續出來後,台灣應立即調查電子菸的使用情況和年齡族群,建立安全通報機制,統計發生了多少相關的傷害和嚴重程度,建立本土資料。

良好的監測機制急迫且重要,以美國為例,在針對肺損傷的個案建立通報及診治指引後,個案數即有明顯下降;同時針對這些個案使用的電子菸進行分析、尋找解方,像是大麻和維他命E添加物的可能風險,進行管控。台灣必須追蹤國內使用電子菸的規模和特點,才能掌握問題核心,如此而能對政策及立法做出最適當的調整。

索引
當紙菸害處人人知,菸商拼「轉型」
行銷關鍵1:打造「無菸」願景
行銷關鍵2:有戒菸功效
風險1:電池爆炸2年近百例
風險2:肺部損害逾2千例
美國作法:提高吸菸年齡、禁售調味電子菸
英國作法:嚴格審查管理、禁用大麻添加物

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