大麻THC成分藥物罕病先行,衛福部公告頑固型癲癇病兒可專案使用

「Epidiolex」是一款大麻純化後提煉的藥物,可治療頑固型癲癇患者。圖為一位加拿大母親和患有癲癇、使用醫用大麻治療的9歲女兒。(攝影/AP Photo/Peter Power/達志影像)

醫療用大麻的使用,在台灣有了新進展。2019年10月,「醫療用大麻製劑合法」在公共政策網路參與平台展開連署,訴求「開放合法進口大麻藥物,用於罕見疾病、化療等治療」,該連署3個月內突破5,100人,成功達標。衛生福利部食品藥物管理署(簡稱食藥署)隨即召開專家會議討論,今(5月7日)正式公告,大麻二酚(CBD)藥品中內含四氫大麻酚(THC)成分者、或以大麻成熟莖及種子所製成之製品,THC含量超過10ppm者,可由醫院專案申請進口,用於治療頑固型癲癇罕病患者。至於化療止痛上,專家認為效果不佳,暫不開放。由於THC是大麻中具成癮性的成分,因而此次討論格外受到矚目。

大麻在台灣仍屬第二級毒品。事實上,2017年台灣也曾因民間連署,促使政府通過使用大麻中不具成癮成分的「漢麻」(Hemp)大麻二酚萃取物(CBD);CBD不具成癮性、未列管制藥品,但台灣尚無廠商正式進口相關產品,患者經專案審查通過須自行由國外帶藥使用,近3年來僅33人成功通過審核。

食藥日今日發出公告說明,目前台灣對醫療使用的大麻素製劑,因所含成分不同,有不同管理規定,僅以大麻二酚(CBD)為成分者,不屬於管制藥品。但目前國內未核准任何含CBD成分之藥品,若民眾經醫師診斷評估後開立此類藥品處方,可依「藥物樣品贈品管理辦法」申請供個人自用CBD藥品專案進口。至於,藥品內含四氫大麻酚(THC)成分或以大麻成熟莖及種子所製成之製品,若THC含量超過10 ppm
parts per million,百萬分之一
者,則屬於第二級管制藥品,

3月30日,食藥署回應公民提案召開專家會議,與會專家就現有臨床文獻所提專業評估意見,認為僅卓飛症候群(Dravet Syndrome, DS)跟雷葛氏症候群(Lennox-Gastaut Syndrome, LGS)兩種小兒頑固型癲癇罕病患者有使用此類大麻素製劑之需求,建議經醫師診斷評估後,得依「管制藥品管理條例」及「特定藥物專案核准製造及輸入辦法」,由區域醫院以上之教學醫院、精神科教學醫院提出申請。

至於用於止痛部分,則未開放。 食藥署管制藥品組科長劉佳萍表示,疼痛醫學會的代表專家,認為大麻素製劑對於止痛的效果並不明確,暫不推薦。台灣疼痛醫學會代表指出,疼痛程度以 0 到 10 分計算,藥物止痛效果下降3分都能算有效,但大麻類藥物只能降 0.4 分,且副作用不少,許多國際文獻基本上都不推薦。

未來用於罕病治療上,醫師須先提治療計畫。劉佳萍解釋,區域醫院以上教學醫院、精神科教學醫院提出病人病歷資料及治療計畫的申請,由中央主管機關審核是否符合法規要求,准通過的話,可建議藥廠正式引進,或透過專案申請由藥廠輸入。

「這次公告不是首度開放醫療用大麻,而是因為民眾提案,發現大家都不清楚醫療用大麻製劑的管理方式,透過公告給大家多一點資訊,」劉佳萍認為,過去只是沒有單位提出申請,不是沒有開放。

然而,3月30日專家會議,部分專家醫師仍是抱持著「使命」赴會,希望爭取官方更明確的政策進展。特別是想爭取美國食品藥物管理局(FDA)首個核可上巿的大麻萃取純化藥物、已用於治療頑固型癲癇
使用兩種以上抗癲癇藥物,嘗試其他手術、飲食、電刺激等治療也都效果有限的癲癇患者
的「Epidiolex」,也能讓台灣病兒使用。Epidiolex主要成分是不具成癮性的CBD,但也含有少量具成癮性的THC。

這場專家會議中,包含神經醫學會、小兒神經、成癮、疼痛醫學會等相關9名專家,共同來討論這款醫用大麻藥物進口的必要。神經醫學會與癲癇醫學會代表、台北榮總神經內科主治醫師關尚勇說,與會的專家幾乎都贊成進口,因為這款藥物已通過FDA合格上市,也有明確安全性與有效性。

關尚勇提到,30多年來,他見過許多頑固型癲癇患者,並為他們不斷嘗試新的治療方式,「我是抱著很大的希望過去的,我們很希望能夠促成這件事情(讓 Epidiolex進口)。」

Epidiolex是一款英國GW製藥公司的藥物,美國FDA於2018年6月核准上市。而台灣之所以對這款藥物特別小心翼翼,是因為此藥是由大麻純化後提煉。

讓全台2千多名頑固型癲癇患者的治療,多一個希望

Epidiolex是美國食品藥物管理局(FDA)首個核可上巿的大麻萃取純化藥物,已用於治療頑固型癲癇。(取自GB Epidiolex官網)
Epidiolex是美國食品藥物管理局(FDA)首個核可上巿的大麻萃取純化藥物,已用於治療頑固型癲癇。(取自GB Epidiolex官網)

「這款藥物(Epidiolex)的適應症,認為對罕見疾病卓飛症候群、雷葛氏症候群的病人有效,尤其針對後者,我也認為可以試試看,」關尚勇說。

卓飛症候群與雷葛氏症候群都屬於罕見的頑固型癲癇。國際上統計,前者發生機率約為10萬分之一,後者則為萬分之一;這代表台灣約有2百多位卓飛症候群患者、2千多位雷葛氏症候群患者。

治療頑固型癲癇30多年的關尚勇,至今手上仍有超過20位LGS的病人。「很多小朋友我看了15年、20年甚至25年,從小看到大。他們多數在2到6歲發病,也有一出生就發病的,不只有癲癇,多數都有智力障礙,發作起來也常反覆受傷,牙齒、下巴、鼻樑、骨頭摔斷都很常見。」

針對這些病人,關尚勇說,癲癇科醫師都會嘗試4種正規治療,包含加起來將近15種的抗癲癇藥物、手術、酮體飲食及電刺激,但效果都不佳。「少數幸運的,長大之後也許能到庇護工場
為支持具有就業意願但能力不足的身心障礙者,成立的庇護性就業服務機構
上班、可以跟著爸媽,甚至自己來診間看病,但多數還是因為常常發作,只能待在家裡讓家長照顧。」

專家一致認同,但「大麻」二字讓人緊張

根據美國FDA的報告指出,Epidiolex是一款大麻純化後的大麻二酚藥物,用於治療2歲以上的卓飛、雷葛氏症候群患者的癲癇問題,「這意味著FDA認為,此藥是安全、有效的。」

近幾年,關尚勇說,全球的癲癇醫學會都開始討論使用醫用大麻的經驗,他也接觸到幾個家長,曾看到相關報導而來詢問,這款藥物是否能給頑固型癲癇的孩子一個新希望?。

就算這款藥物主要成分是不具成癮性的CBD、極少的成分是會造成上癮的THC;但因是從「大麻植物」純化出來,多少讓政府有些疑慮與考量

雖然美國各州對於大麻合法的解禁程度不一,聯邦至今仍將大麻視為一級管制藥品,相較台灣列在二級來得嚴格。但美國FDA卻在2018年就核可這款藥物,肯定大麻在醫療上的潛力。

最重要的是,對罕見疾病的患者來說,多一種選擇,就是多一個希望。

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台北市聯合醫院昆明防治中心副主任、台灣成癮學會祕書長陳亮妤表示,針對罕病的藥物,醫師不但不會隨便開,過去研究也沒有發生過濫用問題。對於漢麻萃取物CBD申請,她認為法規應與時俱進。(攝影/楊子磊)

台北市聯合醫院昆明防治中心副主任、台灣成癮學會祕書長陳亮妤也贊成這款藥物進口,她表示,這種針對罕病的藥物,醫師不但不會隨便開,過去研究也沒有發生過濫用問題。

「在會中的代表也有說,希望食藥署一定要促成(Epidiolex合法進口),不要最後不了了之、開個會發表一下公告就結束了。我記得當時負責主持的科長也答應,說一定會有後續的,會交給相關單位一定要研究執行,」關尚勇指出。

會有這樣的叮嚀,是因為台灣對於大麻的管理一向甚嚴,這次也比預定公告時間延後了一個月。劉佳萍解釋,3月30日才召開專家會議,科內必須將討論內容整理、與專家來回確認,再將資料提供給食藥署,層層傳至衛福部審核,因此才無法如期在4月8日公告。

劉佳萍說,此案茲事體大,也有不少民眾在關切,「處理上會更謹慎小心,從食藥署到衛福部,多一些眼睛去看回應內容、決策是否妥適,每一層單位都會把關審視。」

關尚勇說,一旦醫用大麻藥物進口後,一定會討論如何管控,及臨床使用準則,如在國內現有的抗癲癇藥物使用過都無效之後,再將這款藥物作為最後一樣武器嘗試。「既然目前知道這款藥可能對部分病人有效,只要對某一些人有效,就可以試試看。」

為什麼大麻二酚(CBD)可以治療頑固性癲癇?

癲癇是腦部異常放電所造成,且有各式各樣的發病型態,例如肌肉僵直、失去意識,出現陣攣、口吐白沫等。而為什麼大麻二酚可以治療頑固型癲癇,關尚勇說,治療的作用機轉至今仍然未明,不過多半認為大麻二酚可以調整神經細胞的傳導功能,降低興奮性,進而減少癲癇發作。

為何大麻好壞討論兩極?

與其他成癮性物質或毒品相較,大麻的好處與壞處討論最為兩極,主要是「大麻屬」的植物,因栽種方式、生長環境等差異,有不同成分比例及作用的種類。如許多國家合法使用的漢麻(Hemp,亦稱工業用麻),它就是麻繩、麻線、麻布等原料,也可做為食用油等,且其中成癮性物質四氫大麻酚(THC)含量低,也有醫用潛力;而長年列入非法毒品的大麻,THC含量高,過去多被用在娛樂使用,引發爭議。

正因為大麻成分不同、但外觀難辨識,也令其合法化及醫療用的討論,十分複雜。不過,其實關鍵重點在於具有療效的CBD及具有成癮性的THC濃度比例如何界定拿捏

在台灣,2017年食藥署已核可漢麻萃取物CBD使用,這類型的藥物,在美國被歸類在保健食品。若其中THC濃度在10 ppm以下,也不列管制藥品。劉佳萍解釋,因為如果是大麻種子、成熟莖做成的製品,如中藥的火麻仁,也會有天然微存10 ppm以下的THC,所以製訂10 ppm標準,是為了讓原先就存在的相關製品,可以繼續合法使用。

但若是由大麻葉子、大麻花提煉出來的產品,不論THC濃度多少,都會直接歸在管制藥品類。

CBD與THC、大麻跟漢麻,差別是什麼?

在美國紐約布魯克林大麻藥局執業的藥師林筱莉表示,一株大麻植物裡,有超過500種的化合物成分。最普遍的分類標準,是不會成癮的大麻二酚(CBD)與有精神活性的四氫大麻酚(THC)的含量。

1971年,加拿大科學家斯摩爾(Ernest Small)發表報告,若THC的成分高於0.3%,就是一般人既定印象中,會上癮的二級毒品大麻(Marijuana);小於0.3%,則為工業大麻或漢麻(Hemp),沒有成癮性。

這是因為大麻跟漢麻雖然是同屬不同種的植物,但因為種植上常相互交配,因此有時從外表上分不出來兩者差異。0.3%的比例也是人為訂出,若沒有透過實驗室測量成分,就可能出現種植者難知道自己種出了大麻或漢麻的情況。

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若四氫大麻酚(THC)的成分高於0.3%,就是一般人既定印象中會上癮的毒品大麻(Marijuana);小於0.3%,則為工業大麻或漢麻(Hemp),沒有成癮性。(攝影/REUTERS/Elijah Nouvelage/達志影像)

2017台灣首波解禁,是開放漢麻萃取物CBD使用

3年前開始在美國紐約州大麻藥局擔任諮詢藥師的林筱莉,2019年10月專程返台,受邀在立法院公聽會中講解漢麻。她指出,在美國,CBD製品因為不具成癮性,屬於保健食品等級,在一般藥局就可以購買。臨床上認為,CBD製品有增加食慾、舒緩焦慮、噁心嘔吐、慢性疼痛等,也對帕金森氏症、癲癇有療效;CBD相關製品還有美白效果,因此漢麻油、護手霜、面膜等產品亦大量問世。

台灣2017年前從未明確定義大麻、CBD製品的差別,都是一概全禁。陳亮妤說,CBD製品不會讓人「嗨」,且都是以錠劑或護膚油等方式呈現,和一般大眾對呼大麻的既定印象差別不小。但因CBD名字「大麻二酚」有大麻二字,相關藥品的審核較為嚴格。

直到2017年台灣出現連署訴求CBD藥品解禁,列入帕金森氏症、癲癇病患的醫療適應症處方,18天內超過5,100人響應,食藥署才正式回應,將CBD列為非管制藥品,但因其多種醫療用途,正式歸類在「處方藥」。

申請自用CBD關卡多,近3年62人僅半數成功

不過,台灣目前並沒有藥廠拿到CBD製品的進口藥證,意即市面上仍買不到相關產品。食藥署藥品組科長張連成接受《報導者》電訪時,引述「藥物樣品贈品管理辦法」第2條第4款、第14條指出,病患可以在國外購買CBD藥品,但需向食藥署申請CBD藥品自用,出具身分證影本、藥物外盒、說明書、仿單、醫師處方簽等,CBD藥品就能合法入境使用。

這些規定看似合理,但難度其實頗高。

網路上甚至有民眾分享〈病患CBD個人自用專案進口完全失敗攻略〉,指出食藥署要求反覆,作者與之斡旋數月,依然沒有成功。

張連成說,自2017年6月連署至今年3月,有62人提出申請,但僅有33人通關拿到藥品。

此外,知道這項專案申請自用的規定的人並不多。4月20日「國際大麻日」當天,綠黨與大麻合法支持團體「綠色浪潮」,更在立法院前召開記者會,其一訴求就是希望能放寬對CBD製品的管制,讓這些合法規定被看見,也能真正落實。

對實際需要的病患來說,要能夠真正使用到CBD藥品,有兩大難關得先過。

難關1:成癮物質含量規定較國際嚴格,藥品進口認證不易通過

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在美國核可的CBD製品種類繁多,不只藥品,還有CBD製成的糖果、護手霜、面膜等產品。(攝影/REUTERS/Mike Segar/達志影像)
國外普遍定義CBD製品中的THC成分須低於0.3%,但台灣「管制藥品分級及品項」CBD產品中的THC濃度規定於「小於10ppm
parts per million,百萬分之一
(0.0001%)」。許多在美國核可的CBD製品,至多只測到小數點後兩位,包裝上雖常標示0%,但不代表小於10 ppm,台灣食藥署就不會予以通過。

藥品難找,市場不大,也是台灣一直未有藥商申請合法藥證上市的原因之一;不只藥品,保養品中如護手霜、面膜等CBD製品,若THC驗出超過10 ppm,也一律違法。

陳亮妤認為法規應該與時俱進,「含有大麻二酚的面膜、乳霜等,被認為是保養品,國外完全沒有被濫用的前例,是應該檢視一下現行法規是否適用現在的台灣。」

打過不少大麻官司的喆律律師事務所律師、綠黨黨員李菁琪也舉例,曾接獲販賣CBD製品的民眾求救,指自己被警察控訴販毒,只因在該批CBD產品中驗出「14 ppm」。「護手霜能吃嗎?而且檢驗機器究竟能不能驗出這麼細微的標準?我甚至認為14 ppm根本是誤差。」

對此,張連成解釋並非刻意刁難。「CBD藥品申請自用,前提是民眾要用來治病。政府在還沒有合格藥證情況下,先給一個機會使用。但食藥署也應對民眾申請的藥物品質、安全、療效確定有保障。」

衛生福利部嘉南療養院成癮暨司法精神科主治醫師李俊宏也持保守態度,他認為,國外CBD產品可能混用THC,種植過程可能受到農藥、重金屬汙染。「(民眾)很可能在對製品不了解的狀況下,誤用品管不好的製品,因此食藥署的規定雖然嚴苛,也算是為國民健康品質把關。」

難關2:醫師對CBD藥品了解不多,不願開處方簽

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對大麻有研究、抱持同意態度的尹書田診所精神科主治醫師孔繁錦認為,隨著愈來愈多產品符合國內10 ppm的規定,接下來就差臨門一腳,只要有國內廠商申請合法藥證,就不再需要辛苦進口。(攝影/許𦱀倩)
對大麻有研究、抱持同意態度的尹書田診所精神科主治醫師孔繁錦認為,隨著愈來愈多產品符合國內10 ppm的規定,接下來就差臨門一腳,只要有國內廠商申請合法藥證,就不再需要辛苦進口。(攝影/許𦱀倩)

尹書田診所精神科主治醫師孔繁錦是國內極少數對大麻有研究、抱持同意態度的醫師,他為不少有需求的病患開出CBD藥品處方簽。但除他之外,國內醫師對於大麻的理解,落差仍很大。

陳亮妤在美國4年,正好經歷美國各州陸續醫療大麻合法化的過程。「大麻的醫療用途涉及神經科、內科、外科、疼痛科、精神科、麻醉科⋯⋯,在美國當時的電視辯論會,各科醫師都會參與,討論是很寬廣的,」陳亮妤回憶。

但相較之下,台灣的醫師並沒有跟上。不少討論大麻的論壇、Facebook專頁中都發現,民眾抱怨醫師「根本沒聽過CBD」,不願意開處方簽;《報導者》記者也曾致電麻醉科等其他科醫師,也收到「沒有研究」等理由被婉拒採訪;線上有在關注並發表意見的醫師,幾乎全為精神科醫師。

孔繁錦也表示,「民眾到診間會來說,以前願意開的醫師現在不開了,可能是被院方警告⋯⋯。」他會在處方簽上寫下「病人適用CBD」7個字,讓民眾去申請攜帶相關產品入關。

劑量限制逐漸寬鬆,仍須等藥商申請藥證進口

3年下來,孔繁錦說,相較一開始,政府對CBD製品入關的管制已經愈來愈寬鬆。

2019年12月,《報導者》自食藥署取得CBD藥品的申請人數為30多人、10多人申請成功。僅僅3個月,申請且通過的人數都增加了一倍。

不僅如此,孔繁錦說,2017年CBD藥品剛通過時,民眾帶藥品入關時,被刁難的情況時有所聞。「但警方取締後發現,CBD藥品既不算毒品不能銷毀,也沒有非法疑慮,忙了一場,最後還是得發還給民眾,何苦?」

因此,近期都是在民眾進海關時「技術性地卡一下」,「先扣著,要求看診斷書、身分證,海關也可能打電話給我確認。也有民眾說,甚至只看了身分證就能領到,」孔繁錦說。

不只入關變容易,10 ppm的CBD產品雖然少,但隨著廠商技術精進,不再是強人所難的規定。孔繁錦說,目前國外已有幾家廠商,能將3,000 ppm再精煉到10 ppm以下,「不是為了台灣,純粹是對CBD產品而言,THC是雜質,當然愈低愈好。」

孔繁錦說,隨著愈來愈多產品符合國內10 ppm的規定,接下來就差臨門一腳,只要有國內廠商申請合法藥證,就不再需要辛苦進口,國內就能買到。只是,CBD仍非多數醫師會使用的藥物,若順利申請藥證上市,是否有足夠的醫師願意嘗試、市場效益如何,都還是目前藥商躊躇的原因。

大麻合法議題複雜,未來辯論仍是漫漫長路

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醫用大麻、合法化、台灣、大麻類罕藥
國內上百位醫師連署醫用大麻合法化過關,但仍有許多實務面向有待解決。(攝影/許𦱀倩)

在大麻合法化的全球浪潮下,台灣已開始討論醫用療效,從沒有任何成癮性的CBD製品作為開端,到核可治療罕病的藥物使用,未來也會有更多討論。要如何制定規則,讓大麻的醫療好處遠大於上癮、對身體可能造成危害的隱憂,正是目前所有辯論的核心。

因為大麻既具有許多疾病的療效潛力,卻也會造成上癮、吸食後行為改變等問題。放大優點或缺點,是藥或是毒,就成為支持大麻合法與否的關鍵。

「從醫療角度看,現在藥物合成、分離技術這麼多,我們需要的是大麻中的CBD,那就直接把這個有效成分分離出來,做成藥品,再按照一般藥品上市的先決條件,證明它藥理上有效、安全,沒問題就上市,這議題(醫用大麻合法)其實就沒什麼好爭議的!」高雄醫學大學藥學系教授李志恆說。

醫療用大麻,就是放大其優點,萃取大麻中的CBD做成藥品、發揮療效。可惜目前公眾的討論從提案連署,到政黨推動醫用大麻合法,社會討論似乎都不夠對焦、大眾也沒有明確接收到相關資訊。

不過如今政府跨越了第一步,讓罕病患者多了一線希望;3年下來,能夠成功使用CBD藥品的病患也愈來愈多,讓大麻這株「是藥也是毒」的天然植物,能發揮醫療潛力,成為患者的另一線生機。

索引
讓全台2千多名頑固型癲癇患者的治療,多一個希望
為何大麻好壞討論兩極?
申請自用CBD關卡多,近3年62人僅半數成功
大麻合法議題複雜,未來辯論仍是漫漫長路

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