【許達夫案追蹤 2-1】零懲戒:醫療自律的黑影

宣揚自創另類療法的醫師許達夫,今年5月在Facebook公開評論腸癌病逝的秀場天王豬哥亮,是因「西醫的恐怖手術和化療」加速死亡,發豪語「信我者,希望無窮」,並附上電話要病人「快點來找我」。衛福部隨即嚴詞譴責表示將重罰、並移送醫師懲戒委員會處理。但《報導者》追蹤發現,該案最終「不予懲戒」,醫療自律機制的無作為,反淪遊走灰色地帶者的「護身符」。

原為神經外科醫師的許達夫,2003年罹患直腸癌第三期,轉而研究癌症治癒,自創所謂融合氣功、抗氧化水、科學中藥的「雞尾酒療法」,2006年成立診所且出書、上電視宣揚,一直是醫界私下爭議人物。豬哥亮過世時高調藉機宣揚, 引發多位醫師出面控訴及抨擊,台北榮總腫瘤醫學部放射腫瘤科醫師吳元宏曾在Facebook貼出一名腸癌末期患者的驚悚照片,籲患者不要再誤信偏方延誤醫治,醫勞盟更表示,將義務替患者或家屬打官司。

當時沸沸揚揚,但從衛福部到地方衛生局都未主動公佈最後懲戒結果。記者追查發現,懲戒結果悄悄記載在8月底的台中市政府公報(106年秋字第4期第66頁),台中市醫師懲戒委員會決議「不予懲戒」,理由為:

本會(台中巿醫懲會)認定依照醫師法之規定,必須因執行業務而違背醫學倫理,於FB網路平台發表網路言論行為,並非屬於執行業務行為,且言論自由為憲法第11條所保障。

台中市衛生局醫事管理科科長洪美智坦言:「懲戒結果令人沮喪,衛生局想加重處分,也沒有辦法。」醫師懲戒辦法最重可祭出廢止醫師證書的權杖,但衛生局的行政權限,僅能針對許達夫臉書言論違反《醫療法》的醫療廣告開罰,最後處以新台幣10萬元罰鍰;另恐涉及詐欺取財的部分,則函請台中市地檢署偵辦。

包括醫懲會首屆覆審委員會主委、馬偕兒童醫院資深醫師黃富源,現任醫懲會覆審委員會主委、和信治癌中心醫院醫學教育講座教授賴其萬,獲悉後此案醫懲會裁決不懲處,都感「不可思議」。在許達夫案中曾主動發文衛福部,認為許的行為有悖於醫學倫理的中醫師公會法規主委施純全也指出,「這個爭議很大,竟然『零懲戒』、怎麼可能?」

醫師職業倫理是維持社會秩序、保障全民健康所必要, 因而2002年《醫師法》修法後,衛生署(現改制為「衛生福利部」)正式成立醫師懲戒委員會及醫師懲戒覆審委員會,將違背醫學倫理規範列入懲戒事由。許達夫案例跌破歷來醫懲制度專家的眼鏡,這項同時傷及醫界形象及病人權益的「零懲處」背後,反映出醫懲制度淪為「裝飾品」,不僅讓醫療自律蒙上陰影、運作背後更黑影幢幢。

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(整理/邱宜君、楊惠君;設計/黃禹禛)

陰影一:不懲戒成另類背書

台中市醫師公會雖於6月初召開醫學倫理紀律委員會,但僅要求許達夫「道歉」。許親筆簽名的「致醫界公開道歉文」也僅見於台中市醫師公會內部會議紀錄之附件。

但許達夫一收到醫懲會不予懲戒的判決書後,診所網站立即刊出「風暴後得來的正義,更值得珍惜」一文,寫道「感謝醫懲會委員的明察秋毫、明智判決、還我清白!」由於其違反醫療廣告遭罰和道歉文皆非公開資訊,因此「不予懲戒」和「還我清白」是一般民眾最能查知的結果,裁決結果反而成為備受爭議的「許達夫療法」最強的「背書」。

台中巿醫懲會以無法認定其是在「執行業務」時違反醫學倫理,而不予懲戒。施純全不以為然指出,「許達夫的療法中包含使用科學中藥,他又不是中醫師、開立中藥處方,即已違反《醫師法》『不得執行之醫療行為』,光這點已是很明顯的逾越執業範圍、就達可以懲戒的事由。」

黃富源直指,「讓有爭議的醫師耀武揚威,就是傷害到好的醫師!」他提及,早年曾有兒科醫師接受媒體採訪講到嬰兒營養補充,新聞刊出的版面旁即是嬰兒奶粉廣告,違反不能宣傳嬰兒奶粉、影響母乳哺育政策的規範,「一樣被移送懲戒,要他去上醫學倫理教育,該醫師聽取被懲處理由時也認同,還當場流淚認錯。」

醫師懲戒委員會組成

懲戒委員會:委員7~15人,1人為主任委員;

覆審委員會:委員7~11人,1人為主任委員;

其中,三分之二為醫師(含醫師、中醫師、牙醫師),三分之一為法學專家學者、社會人士。

陰影二:自我限縮裁量空間

事實上,在台中巿醫懲會開會的2個月前,衛福部才函示各地方醫師公會,明確指出:「醫事人員為產品代言,其宣傳內容如未經科學研究證實或假借未曾發表之研究報告,而為產品代言、背書或影射,其具醫療、健康之療效或功效,誤導消費者購買之虞者,應依業務上不正當行為論處;醫師應依《醫師法》第25條第5款業務不正當行為移付懲戒。」許達夫標榜獨創療法的內容,以自身罹癌經驗推薦癌症病患嘗試其診所長年販售的飲水器材等,台中巿醫懲會卻未援引衛福部的函示認定。諷刺的是,衛福部的函示還與許達夫的道歉刊登在同一期的台中巿醫師公會會訊上。

曾參與建立醫師懲戒制度的衛福部常務次長薛瑞元指出,早年醫師若有違法或不正當行為,主管機關只有依《醫師法》處以罰鍰一途,「不正當行為屬於不確定的法律概念,多是涉及違背醫學倫理的行為。由行政機關來判定是否違背醫學倫理,是不妥的。」所以後來參照律師、會計師等專業人員法規,建立醫師懲戒制度,讓懲戒方式多元化。

「違背醫學倫理的行為樣態多元,如果法條涵蓋範圍太小,恐怕會造成不公平的現象,所以懲戒委員會有比較大的裁量範圍。」薛瑞元表示,「當衛福部因應社會變遷產生新樣態的不正當行為,以函示提出指導,理論上地方政府的醫師懲戒委員會都是會參採。」

然而,若醫懲會對醫師業務違反醫療倫理的樣態缺乏與時俱進的認知,法條涵蓋範圍就會限縮。洪美智就說,台中巿衛生局醫管科調閱了病歷,也找到3位病人家屬進行面談,只差沒有派局內同仁偽裝成病人去診所釣魚,還是無法針對「醫療業務上」的不正當或違背倫理的行為,找到有力的「證據」,「如果他今天穿著白袍,在診間對著病人說那些話,一定可以(懲戒),可是我們沒有這樣的證據。」

陰影三:委員會組成長期遭把持

地方醫懲會往往先有會前會,由一名醫界、一名法界委員代表讀完所有資料,然後在正式會中向其他人報告,報告會有建議的處理方式,然後大家共同討論、決定。若做出懲戒,當事人不服,則可以提申覆,再由中央的覆審委員會開會討論。

但一位地方衛生局醫政科資深承辦人員指出,「地方的醫懲會就是地方的醫師公會和醫院院長在把持,放給地方醫師公會去分,教學醫院院長和地區醫院院長都是當然的委員,甚至還有所謂社會公正人士委員、就是某院長的妻子。」

該承辦人更表示,有時候明明很嚴重的案子,好幾個病人的狀態都被弄得很糟,結果也只是要求醫師上幾個小時的課。「他們(委員)說,沒有醫師會願意懲處別的醫師,因為自己也開這麼多刀、治療這麼多病人,總會難免有疏失。」言下之意就是「今天我維護你、明天你維護我」的概念。

台灣醫療改革基金會副執行長朱顯光也認為,懲戒委員的產生方式和組成是懲戒制度的老問題。「現在懲戒就是委員會幾個大老討論一下,除非很明確違法,否則沒有一個明確原則。」沒有明確的指引或共識可以遵循,最後被懲戒的人只是覺得自己可能得罪某些地方人士,沒被懲戒的人會認為自己地方關係比較好。

其實不只在地方會有「人為把持」,資深醫懲委員也透露,曾有某任衛生首長,因同學涉及不當醫療行為,案子在地方懲戒後,當事人提出申覆,要進入中央覆審委員會,竟然好幾年都被壓下來,「相關人員故意把舉證的新聞影片弄錯等等,技術性干擾,不讓覆審委員會進行審議。」

黃富源坦言,「覆審委員會很久沒有案子可審了!」而今年新接覆審委員會主委的賴其萬,只在上任時開了一次會,他並在會議中強力要求「不能這樣(壓案)」,他坦言,確實會有「黑手」介入,醫懲會功能變少,「百年難得開門,將會失去嚇阻作用,變成裝飾品。」

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(整理/邱宜君、楊惠君;設計/黃禹禛)
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(整理/邱宜君、楊惠君;設計/黃禹禛)

陰影四:社會對醫界期待值下降

賴其萬指出,擔任醫懲會的委員是要做糾舉醫界「敗類」的吹哨者,「這個工作是要替醫界專業及道德畫一道線,如果『敗類』不只有一個人,就會影響大眾對醫界的信任,做得太離譜的、輕輕放過,社會對這個不良的狀況愈來愈司空見慣,對醫療期待的閾值下降,那長此以往就是讓專業自律水準沉淪,保護病人安全的水準也會跟著下調。」

針對許達夫的言論,身為醫界自律及主動提報醫懲義務的醫師公會全聯會,卻不願明確表態。記者數度致電全聯會理事長邱泰源,他以會議、演講無暇受訪為由,先指派公會秘書長王必勝回應;但王必勝又因出國在即,再指派具有法學背景的邱泰源國會辦公室特別助理、醫師公會副秘書長趙堅回應。

記者多次詢問,如許達夫這樣專業醫師身份者,公開呼籲癌症病人不要去做西醫治療,是否構成業務上不正當行為或違背醫療倫理?趙堅表示,「實際的情況要下判斷的時候,一定要本人來解釋,現在本人沒有在我面前解釋,」並表示要尊重台中的決定。台中市醫師公會理事長、也是台中市醫師懲戒委員的陳文侯則僅表示,尊重醫懲會委員共同討論做成的決議,不便評論有關醫學倫理的問題。

「我非常失望,非常失望,我覺得他們(醫懲會和醫師公會)基本上沒有任何的作為。」最早對許達夫言論提出質疑的醫師吳元宏難過地說。他認為,至少應該暫停許達夫的執業資格、或讓他接受相關教育,「好好了解關於臨床試驗設計、癌症治療的相關知識。」

陰影五:病人遭誤導,安全無保障

醫病關係具有資訊不對等的本質,醫師專業自律的重要目的,是要維護就醫民眾的安全和健康,否則一旦發生醫師不當醫療或誤導病人,只剩司法訴訟一途,但病人根本難以掌握及舉證,多半放棄。

醫勞盟委任律師詹淳淇即指出,5月許達夫爭議案爆出後,吳元宏醫師共轉介曾在許達夫診所就醫而有疑慮的20名患者及家屬給醫勞盟,其中11人與她實際面談,「但僅有 1人有意願提出民事訴訟。」

詹淳淇表示,對於某些社會經濟地位、教育程度、理解能力、心理承受能力比較弱的病人來說,醫師的職權和形象有很大的影響力。例如很多年紀大、重症的病人,他們就會深信只要醫師說要吃的,就一定要吃才會好;另一方面,病人和家屬也要意識到這個權力關係的存在,懂得獨立思考和查證判斷,才不會只聽到自己想聽的,甚至越陷越深。

成大法律系教授侯英泠表示,處在最後階段的癌症病患,治療就是跟時間賽跑,治療醫師有必要讓民眾了解各種治療的極限、特定治療不一定適合所有人。醫師的專業形象會讓人相信,只要是醫師推薦的東西都很養生,因此醫師必須要意識並尊重病人對其信賴,不應利用病患對其的特殊信賴。侯英泠認為,許達夫在網絡上的言辭在說明義務有很嚴重的缺失,首先他的說明僅說明主流醫療的風險,與強調自己推崇的另類療法的種種優點,但不為說明另類療法的極限與風險。身為醫師的許醫師應該了解,沒有一種治療方法可以適用所有病人,尤其「當他知道病患可能無效的時候,如果還在賣東西,就可能已經違反醫學倫理所謂的不傷害原則、行善原則,還有的自主原則。」

許達夫以醫師身分公開對癌症病人喊話,醜化西醫治療,藉此標榜他的獨創療法才能帶來無限希望,台中市醫師懲戒委員會認為這是受《憲法》保障的言論自由,這項說法也引起質疑,賴其萬就認為,「傷害別人的自由、不能算自由。」

制度補強:主管機關也能提覆審

「目前整個懲戒制度裏面,最缺憾的地方就是覆審的機制只保障被懲戒的醫師這一方,不服的時候可以申覆,」薛瑞元坦言,如果結果是不予懲戒,移付懲戒的衛生主管機關卻無法主動申請覆審,「在司法上,只保障了一方,、另一方並沒有,這樣是有點奇怪的。」如果不予懲戒,除非之後判刑確定有利用業務機會的犯罪行為,才能再移付懲戒,否則就到此為止了。

黃富源強烈支持雙向覆審機制,重大爭議案件發生後,若地方醫懲會未懲處,應該讓衛福部或地方衛生局可以主動提覆審。他不諱言,像許達夫這類的案子送上來(覆審),「懲戒機會非常大!」

吳元宏建議,在保護檢舉人個資的情況之下,應該要公開檢舉後的整個處置過程,不只是處置結果和理由,懲戒會議中每個委員的發言內容,都要更即時、更公開的公布出來。「要讓陽光灑進去,這樣才能達到警惕的效果,否則當一個體制缺乏自律精神的時候,就會出現誇張的事情。」

醫界覺醒:把爭議轉化為機會教育

詹淳淇表示,「我們一直覺得醫界需要一些刺激,甚至需要開除一些醫師。但我一直抱持比較悲觀的想法,就跟法官一樣,並沒有很好的機制可以開除這些不適任的知識分子。」詹淳淇感嘆,許達夫案的不了了之,顯示不論是民眾的資訊判斷能力、專業團體的自律力量,都還有很大的進步的空間。

朱顯光表示,地方政府或醫師公會有點像在打地鼠,新聞報很大就打一下,但很少發表任何具體的聲明,醫師公會全聯會頒布的〈醫師倫理規範〉最後更新時間是民國102年,各種問題都被當作有潛規則。針對模糊地帶,如某些治療有沒有實證依據,有沒有違反醫學倫理最基本不傷害病人的原則?台灣醫界的指引或標準到底是什麽?「其實我們都沒有定,會不會台中市醫師公會認為說沒有違背,放到台北市或其他地方,又變成另一套標準?」

醫懲會和醫師公會可以做的事,絕對比現在更多。朱顯光指出,爭議案件無論有沒有懲處,自律的專業團體應該在發現內部問題時主動做出回應。在歐美,很多醫學倫理的共識和指引,也是在爭議案例出現後,由醫師公會和醫學會主動訂定出來的,並且釋放公開的訊息,讓爭議事件轉化為機會教育,促使社會大眾和醫界理解目前有哪些議題是大家應該更注意的,建立讓醫病關係更合理運作的界線。

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