第72屆世界衛生大會（World Health Assembly, WHA）在今年（2019）5月20日於日內瓦展開，許多台灣民眾對於我國再次被拒於這場全球衛生盛事的門外，感到憤怒，儘管如此，我們仍需透過WHA掌握全球衛生社群關注的議題，才能確保台灣與世界衛生潮流保持聯繫。

WHA不是學術研討會、更像是一個企業的股東大會，它並不會在會議前宣布一個「會議主題」。但是如同企業每年有每年的任務，每一場WHA也都會有特別需要關注的事情，今年特別值得關注的幾個議題，包括數位醫療（digital health）、藥品定價透明度（drug price transparency）、衛生急難（health emergencies）以及非傳染性疾病與心理健康（non-communicable diseases and mental health）。其中，本文就與台灣在地狀況最具呼應性的「藥品定價透明度」做討論。

台灣的健保制度絕對不完美，但也許大多數人都可以同意的是，健保制度讓更多人負擔得起很多本來需要傾家蕩產才能獲得的治療。在世界許多其他的角落，過度高昂的藥價，常常是阻礙病人獲得其所需治療的重大原因。

藥廠說穿了是做生意的，他們想怎麼訂自己賣的東西價格，應該是自己的自由。可是不像鬍鬚張滷肉飯或墾丁大街熱炒，很多時候藥物並不是可以「不爽不要買」的東西。既然藥品價格攸關人民的健康權，那健康主管機關有義務負責問這個問題：「藥，為什麼那麼貴？」

其實在許多狀況下，藥物的製造成本可能相當的低，但藥廠往往以「反映研發（research and development）成本」等理由，訂下昂貴價格。

如果今天研發成本就是真的那麼高，那麼要求藥廠做賠本生意，當然不合理；問題是：研發成本到底多高？藥廠花費在其他地方（例如行銷、公關）的成本又多高？你的藥價真的是誠實反應這些成本，還是其實是在賺取暴利的同時，犧牲了群體健康呢？

由世界衛生組織（World Health Organization, WHO）所籌組的一個「公衛創新與智財權的專家小組」在2017年發布了一份報告，就要求WHO祕書處在2020年以前，為會員國提供如何提升研發成本透明度的指引。2018年WHO針對癌症藥物訂價提出了一份技術性報告，也指出研發成本的估算變異極大，而且缺乏透明度，藥廠的定價與其說是反映研發成本，反而更大程度是反映了「從消費者手上拿到越多錢越好」的商業目標。

舉例來說，報告分析了美國食品藥物管理署（Food and Drug Administration, FDA） 過去30年來核准的99種癌症藥物，發現每1美元研發成本可獲得的平均利潤是14美元，範圍從最少的3美元到最多的55美元。報告認為，這樣的轉換率遠遠超過了合理的「反映研發成本」的程度。

這場以透明化為武器，向過高藥價抗爭的戰爭彷彿已箭在弦上。就在今年，義大利提出了一份「藥價透明度」的決議文草案希望在WHA上討論。此舉正是希望透過增加藥品市場的透明度，既遏止藥廠，也可以幫助它們。

這份全名為〈促進藥品、疫苗、及其他健康科技市場〉的決議文，在前言中首先呼應了WHO兩份重要的文件，第一份是上面提到關於癌症藥物定價的技術報告，另一份則是也將在本屆WHA討論議決的「2019-2023年藥物可近性路線圖」。在實際執行內容的部分，決議文分成兩個部分，第一部分針對「會員國政府」提出建議與訴求；第二部分則是責成「WHO總幹事」完成的工作。

對於會員國的部分，決議文要求：會員國應該要求藥廠揭露關於藥價、藥品銷售量、銷售獲利、研發成本、所獲補助款、稅額減免等各項資訊。另外，會員國之間應該自主協商出一個研發成本揭露的「最低限度」。最後，決議文也提醒，各國間經常簽署的貿易協定中，不應該限制這些藥物開發資訊的揭露。

對於總幹事，決議文主要則是希望其領導整個WHO行政部門，進行相關資料的收集、分析和發布，並以定期論壇或會議的方式，來支持各國政府推行增加藥價透明度的政策。

這份草案在諸多國家的反對之下，通過的機會恐怕不高。但之所以選擇它為會議焦點之一，除了因為藥品可近性與WHO近年大力提倡的全民健康照護（universal health care）精神息息相關，更是因為近年來面對跨國企業可懼的政治、經濟影響力，全球健康社群有越來越大的聲音，呼籲善用法律來讓企業負起應負的責任，要求其在獲利的同時，也應該對人類健康帶來正向影響。在全球衛生界有執牛耳地位的《刺胳針》期刊（The Lancet）4月就發布了相關專刊，標題甚是恢宏：「駕馭法律的力量來為全球健康服務」（ harnessing the power of law for global health and sustainable development）。

在專刊的主文中，以戈斯汀教授為首的20餘位學者專家，指出法律與健康是息息相關的兩個領域。當然，在某些譬如《全民健保法》、《醫事法》等例子中，法律很直接地與健康相關。但在更廣泛的層次上，法律規範了社會的種種，而社會的種種又往往直接、或間接地對健康帶來影響。譬如教育、食安、居住安全、收入、職業安全、環境整潔。因此若想要從這些社會的健康決定因素（social determinants on health）下手來改善人民健康，法律就成為一個不能不予以善用的工具。

文章中所提到的一個經典例子，即是2005年由WHO通過的《菸草控制框架公約》（Framework Convention on Tobacco Control, FCTC）。這個具有約束力的國際法，在過去十幾年中，強而有力地促使各國減少菸品廣告、在菸品包裝上增加警示圖文、以及提高菸稅。

文章最後指出，上述法律的潛力，其實一直還沒有被醫藥健康部門好好地發掘，而建立「法律素養」、並與廣義上的「法律人」（立法者、執法者、法學家等等）保持對話與交流，是全球衛生社群一個重要功課。

但法律與公共衛生的交界面向來極為複雜而且細緻，很多時候孰對孰錯並不容易一眼看清楚。幾個月前，當精神科用藥「百憂解」和抗生素「泰寧」原廠藥先後退出台灣時，公眾輿論對於台灣的藥價政策就有許多檢討反省。

然而，如果全球衛生界這股對於法律工具的關注，有一個最值得學習之處，那也許是如同《刺胳針》專刊內文所提到的，健康相關立法的目的應該是消除結構性的健康不平等（systematic differences of health）。法律是一個鋒利的武器，因此我們更要小心選擇施展的對象，避免讓個人或者少數群體成為代罪羔羊的同時，蒙蔽了真正應該被關注的結構性因子。