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【投書】2019 WHA焦點:成本1美元、獲利14美元,藥貴得合理嗎?
第72屆世界衛生大會(World Health Assembly, WHA)在今年(2019)5月20日於日內瓦展開,許多台灣民眾對於我國再次被拒於這場全球衛生盛事的門外,感到憤怒,儘管如此,我們仍需透過WHA掌握全球衛生社群關注的議題,才能確保台灣與世界衛生潮流保持聯繫。
WHA不是學術研討會、更像是一個企業的股東大會,它並不會在會議前宣布一個「會議主題」。但是如同企業每年有每年的任務,每一場WHA也都會有特別需要關注的事情,今年特別值得關注的幾個議題,包括數位醫療(digital health)、藥品定價透明度(drug price transparency)、衛生急難(health emergencies)以及非傳染性疾病與心理健康(non-communicable diseases and mental health)。其中,本文就與台灣在地狀況最具呼應性的「藥品定價透明度」做討論。

藥為什麼這麼貴?

台灣的健保制度絕對不完美,但也許大多數人都可以同意的是,健保制度讓更多人負擔得起很多本來需要傾家蕩產才能獲得的治療。在世界許多其他的角落,過度高昂的藥價,常常是阻礙病人獲得其所需治療的重大原因。
藥廠說穿了是做生意的,他們想怎麼訂自己賣的東西價格,應該是自己的自由。可是不像鬍鬚張滷肉飯或墾丁大街熱炒,很多時候藥物並不是可以「不爽不要買」的東西。既然藥品價格攸關人民的健康權,那健康主管機關有義務負責問這個問題:「藥,為什麼那麼貴?」
其實在許多狀況下,藥物的製造成本可能相當的低,但藥廠往往以「反映研發(research and development)成本」等理由,訂下昂貴價格。
如果今天研發成本就是真的那麼高,那麼要求藥廠做賠本生意,當然不合理;問題是:研發成本到底多高?藥廠花費在其他地方(例如行銷、公關)的成本又多高?你的藥價真的是誠實反應這些成本,還是其實是在賺取暴利的同時,犧牲了群體健康呢?
偏偏這又是藥廠口中的「商業機密」,外界絕大部分時間,都無從得知藥廠究竟如何計算出他們的藥價。簡單來說,藥廠在藥品訂價上缺乏透明性,導致不論是政府、醫療服務提供者、或病人在取得藥品時,不但常只能被動接受藥廠訂下的價格,也無從檢驗這些訂價的合理性。如此一來,製藥產業的不透明性,成了降低藥價、增加藥物普及性難以移除的阻礙,也是關注藥物可近性(accessibility)
病人可容易、方便地取得藥物資源的能力。
的倡議者不斷想要突破的癥結點。
由世界衛生組織(World Health Organization, WHO)所籌組的一個「公衛創新與智財權的專家小組」在2017年發布了一份報告,就要求WHO祕書處在2020年以前,為會員國提供如何提升研發成本透明度的指引。2018年WHO針對癌症藥物訂價提出了一份技術性報告,也指出研發成本的估算變異極大,而且缺乏透明度,藥廠的定價與其說是反映研發成本,反而更大程度是反映了「從消費者手上拿到越多錢越好」的商業目標。
舉例來說,報告分析了美國食品藥物管理署(Food and Drug Administration, FDA) 過去30年來核准的99種癌症藥物,發現每1美元研發成本可獲得的平均利潤是14美元,範圍從最少的3美元到最多的55美元。報告認為,這樣的轉換率遠遠超過了合理的「反映研發成本」的程度。

讓研發成本透明化的提案

這場以透明化為武器,向過高藥價抗爭的戰爭彷彿已箭在弦上。就在今年,義大利提出了一份「藥價透明度」的決議文草案希望在WHA上討論。此舉正是希望透過增加藥品市場的透明度,既遏止藥廠,也可以幫助它們。
這份全名為〈促進藥品、疫苗、及其他健康科技市場〉的決議文,在前言中首先呼應了WHO兩份重要的文件,第一份是上面提到關於癌症藥物定價的技術報告,另一份則是也將在本屆WHA討論議決的「2019-2023年藥物可近性路線圖」。在實際執行內容的部分,決議文分成兩個部分,第一部分針對「會員國政府」提出建議與訴求;第二部分則是責成「WHO總幹事」完成的工作。
對於會員國的部分,決議文要求:會員國應該要求藥廠揭露關於藥價、藥品銷售量、銷售獲利、研發成本、所獲補助款、稅額減免等各項資訊。另外,會員國之間應該自主協商出一個研發成本揭露的「最低限度」。最後,決議文也提醒,各國間經常簽署的貿易協定中,不應該限制這些藥物開發資訊的揭露。
對於總幹事,決議文主要則是希望其領導整個WHO行政部門,進行相關資料的收集、分析和發布,並以定期論壇或會議的方式,來支持各國政府推行增加藥價透明度的政策。
這個草案在WHA幾週前的諮詢程序中,不意外地遭到諸多會員國的杯葛,這其中包括了擁有藥廠默克(Merck)拜耳(Bayer)的德國、擁有賽諾菲(Sanofi)的法國,以及擁有葛蘭素史克(GSK)的英國。這4間藥廠都名列全球十大藥廠,年營業額總和逼近1,500億美元。 相反的,這個草案則受到許多南營(global south)國家
指在政治、社會與經濟的南北分歧中之發展中國家。
如巴西、南非、孟加拉的支持。數十個非政府組織與個人也選擇聯名支持這項草案,包括無國界醫師(Médecins sans frontières, MSF)、美國醫學生聯合會,以及喬治城大學的國際衛生法大師戈斯汀(Lawrence Gostin)教授。

駕馭法律的力量來為健康服務

這份草案在諸多國家的反對之下,通過的機會恐怕不高。但之所以選擇它為會議焦點之一,除了因為藥品可近性與WHO近年大力提倡的全民健康照護(universal health care)精神息息相關,更是因為近年來面對跨國企業可懼的政治、經濟影響力,全球健康社群有越來越大的聲音,呼籲善用法律來讓企業負起應負的責任,要求其在獲利的同時,也應該對人類健康帶來正向影響。在全球衛生界有執牛耳地位的《刺胳針》期刊(The Lancet)4月就發布了相關專刊,標題甚是恢宏:「駕馭法律的力量來為全球健康服務」( harnessing the power of law for global health and sustainable development)
專刊的主文中,以戈斯汀教授為首的20餘位學者專家,指出法律與健康是息息相關的兩個領域。當然,在某些譬如《全民健保法》、《醫事法》等例子中,法律很直接地與健康相關。但在更廣泛的層次上,法律規範了社會的種種,而社會的種種又往往直接、或間接地對健康帶來影響。譬如教育、食安、居住安全、收入、職業安全、環境整潔。因此若想要從這些社會的健康決定因素(social determinants on health)下手來改善人民健康,法律就成為一個不能不予以善用的工具。
文章中所提到的一個經典例子,即是2005年由WHO通過的《菸草控制框架公約》(Framework Convention on Tobacco Control, FCTC)。這個具有約束力的國際法,在過去十幾年中,強而有力地促使各國減少菸品廣告、在菸品包裝上增加警示圖文、以及提高菸稅。
文章最後指出,上述法律的潛力,其實一直還沒有被醫藥健康部門好好地發掘,而建立「法律素養」、並與廣義上的「法律人」(立法者、執法者、法學家等等)保持對話與交流,是全球衛生社群一個重要功課。
但法律與公共衛生的交界面向來極為複雜而且細緻,很多時候孰對孰錯並不容易一眼看清楚。幾個月前,當精神科用藥「百憂解」和抗生素「泰寧」原廠藥先後退出台灣時,公眾輿論對於台灣的藥價政策就有許多檢討反省。
然而,如果全球衛生界這股對於法律工具的關注,有一個最值得學習之處,那也許是如同《刺胳針》專刊內文所提到的,健康相關立法的目的應該是消除結構性的健康不平等(systematic differences of health)。法律是一個鋒利的武器,因此我們更要小心選擇施展的對象,避免讓個人或者少數群體成為代罪羔羊的同時,蒙蔽了真正應該被關注的結構性因子。

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