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賴勇成/從福知山線事故看普悠瑪意外:JR西日本選擇不遺忘,台鐵呢?

2005年日本福知山線列車因出軌撞擊路旁公寓大樓,造成107人死亡、562人受傷。(攝影/AP Images/達志影像)

一年前的今天(2018年10月21日),普悠瑪超速出軌事故震驚全台灣,也震驚全球軌道界。在曲線路段超速出軌,世界鐵路系統中時有所聞,然而多數的事故都是系統中還未設置曲線限速功能的列車自動保護系統(Automatic Train Protection, ATP),如2005年日本福知山線列車出軌事故、2013年美國大都會北方鐵路列車出軌等;或在特殊運轉狀況下而無曲線ATP保護,如2013年西班牙列車於高速與傳統鐵路交接處出軌、2015年法國高鐵列車在試運轉時超速出軌。

普悠瑪超速出軌事故是全球眾多事故中,唯一列車已配置曲線限速ATP防護又在曲線路段超速出軌的事故。

行政院事故調查小組及宜蘭地檢署偵查均指出,普悠瑪超速出軌事故列車的ATP,因為被司機員關閉而沒有發揮應有的保護功能。而類似的問題過去也曾造成2007年台鐵的大里事故,列車闖紅燈發生側撞;2014年發生列車差點對撞的後壁虛驚事件,同樣的情況一再發生,台鐵面對錯誤的態度出了什麼問題?

普悠瑪裝曲線限速ATP仍超速出軌,近年全球鐵路事故頭一遭

永銘教訓,JR西日本官網首頁掛著事故警示

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祈禱之森的大頂棚下是福知山線事故保存撞毀的公寓現場。(攝影/賴勇成)

2005年4月25日,西日本旅客鐵道公司(以下稱「JR西日本」)發生福知山線超速出軌,列車因為出軌撞擊路旁公寓大樓,造成107人死亡、562人受傷的重大事故。其事故發生的環境與普悠瑪事故相當類似,事故地點都是曲率半徑為300公尺左右的彎道,彎道速限都是在70~75公里左右,事故原因都與人為操作失誤以及超速有關。

筆者今年暑假在日本關西大學擔任客座教授期間,拜訪JR西日本的安全研究所、安全考動館、安全體感館,以及事故現場的「祈禱之森」紀念館,就JR西日本事故後內部文化、安全改善的各項做法提出觀察。

對於 JR 西日本而言,4月25日是全社員不敢輕忘的日子,福知山線超速出軌事故是全社員刻骨銘心的遺憾。一進入JR西日本網站,首頁左下角即出現宣示:「我們絕不會忘記自己在2005年4月25日造成的福知山線列車事故,並會持續累積對安全第一的重視,建構令人安心、信賴的鐵路。

繼續點進關於「福知山線列車事故」的頁面(福知山線列車事故について),可以看到事故概要、事故後的相關對策,現場保存並設立的祈禱之森紀念館,以及將事故銘記在心的努力。

福知山線事故之後,JR西日本努力改善公司內的安全文化,希望由提升自身鐵道的安全性換得大眾對於公司的安全評價。這樣的努力不只是事故發生的當下、也不只持續1、2年,而是14年來不間斷讓大眾感受該公司對安全相關的精進做法。

不斷提升鐵路安全,每5年檢視再優化

JR西日本在福知山事故後的處置,像是在事故調查報告建議的回應與改善、設立獨立的安全組織、以及推動安全管理系統等方面,其實台鐵在普悠瑪事故後也同樣在這些方向上進行改善,例如很快就成立了營運安全處,也正在推動安全管理系統的建置。

然而,在上述這些工作以外,JR西日本更不斷主動提出許多安全革新的精進作為,值得台鐵進一步參考。

福知山線事故發生後一個月左右,JR西日本就提出「安全性向上計畫」,以行動避免事故再發生。2007年6月日本航空與鐵道事故調查委員會(「日本運輸安全委員會」的前身)正式發表福知山線事故調查報告後,2008年JR西日本再提5年期 (2008~2012) 的「安全基本計畫」,清楚勾勒未來5年的安全精進策略。而這樣「5年期的安全精進策略」規畫一直持續至今,並於2013年以及2018年又分別發表了「安全考動計畫2017」以及「安全考動計畫2022」。

在連續不斷的安全提升過程中,重點從剛開始預防事故的再發生,到深究人為因素而提高安全性;也從提升乘客的安全,到進一步同時確保所有從業人員的安全。

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關西車站月台坐位改向。(攝影/賴勇成)

然而,普悠瑪事故屆滿一年 ,台鐵官方首頁並沒有太多有關普悠瑪事故的資訊 ;偶有一些因時事和輿論所需的相關公告,或是事故發生地點宜蘭新馬彎道改善、列車維修等相關訊息。真正與普悠瑪事故較為相關的就是台鐵總體檢的連結,然而連結中所提供的內容也只是被動地以表格呈現對於台鐵總體檢建議的回應以及辦理情形。這樣的方式和內容,是否能讓大眾感受到營運單位有謹記慘痛教訓並深刻檢討?又是否能讓大眾清楚的了解台鐵未來在精進安全面向上的行動方案與規劃?

安全好說不好做!如果沒有明確的策略與方針,難以長期堅持並有效的提升安全。普悠瑪事故凸顯了司機員關閉ATP下行車的風險,行政院調查小組在事故發生後,立即要求台鐵在ATP關閉下車速不得超過60 km/h,確保可以安全地通過所有台鐵正線的彎道。這個安全考量下的新規定,卻也造成台鐵的誤點更為嚴重。剛開始大家似乎還可以為了系統安全而忍耐,幾個月過去後,大眾關注的焦點似乎又回到了系統為什麼不穩定?誤點為什麼那麼多?

推廣安全是否永遠都要跟提升系統效率來拔河呢?如果要不停的拔河,還算是真正的安全第一嗎?提升效率與安全精進如何取得平衡?如何與社會對話?也都是取得民眾支持與信任的環節。

有效降低人為失誤,員工每3年接受「安全考動館」訓練

「人為因素失誤 (human error)」同為福知山線以及普悠瑪出軌事故的重要因素之一。為了提升員工對於安全的覺知與重視,JR西日本設立了「安全考動館」,陳列歷史上重大鐵道事故的相關紀錄,希望每個受訓員工都能對工作安全有更深刻的思考和體認,並將這些慘痛事故中學習到的內容,與未來工作中的特定行動聯結起來。

JR西日本員工不論新舊,每3年一定要接受一次安全考動館的訓練,強化所有員工記取過往慘痛經驗的決心可見一斑。除此之外,為了提升勞工安全意識並降低工傷,JR西日本另外也設立了「安全體感館」,進一步加強職業事故預防的教育。一般員工通常容易受到的工作傷害包含墜落、觸電以及被列車衝撞等,為了加深員工對於這些傷害的實際印象,體感館設有墜落體驗區、觸電體驗區 (強調觸電的風險)、速度體驗區(強調軌道旁工作的風險)等,另外也使用VR技術讓學員體驗典型的職業傷害案例。這些努力都是為了讓學員透過實際的感受能夠深刻的體會安全的重要性。

相較於JR西日本,台鐵在這些方面的作為目前較不明顯;雖有傳出台鐵將在富岡基地保留普悠瑪事故列車,可能成為事故展覽館,但尚未看到任何實際的規劃與動作。每次事故後,台鐵總會提到將加強員工的教育訓練,但到底如何才能夠有效地加強?又成效是否符合期待?台鐵少有這方面具體的作為。

設置「安全研究所」分析使用者行為,減少人為失誤

除了安全考動館及安全體感館,JR西日本在福知山線事故後所設立的安全提升部門中,特別設置「安全研究所」,理解和運用人為因素的觀點和概念,進而降低人為失誤,其中設有安全管理(Safety Management)實驗室、人因(Human Factor)實驗室以及人體工學(Ergonomics)實驗室。

「一般人為事故的分析結果總是停在操作人員的失誤,我們研究所會更深入探討人為失誤背後的原因,並且致力於營造一個安全的工作環境,降低造成人為失誤的可能,」JR西日本安全研究所所長如此解釋安全研究所設立的意義。

「安全管理實驗室」著重於「團隊和集體組織」的人為因素,從事降低「團隊失誤 (Team Error)」的研究,過去完成的研究成果包含從業人員通聯中發生失誤的原因與防止的對策。

「人因實驗室」則是基於人的心理、生理和群體特徵,提出人為錯誤的預防措施,並加強安全教育和教學方法。舉例來說,關西地區許多車站為降低酒醉旅客從月台座位起身後墜落到軌道上的危險,月台座椅從本來面對軌道方向,改為與軌道路線平行,就是這個研究室完成的一項重要研究成果。

「人體工學實驗室」則專注於人機界面,研究易於操作且難於引起人為錯誤的設備和系統,來提高員工和客戶的安全性。研究成果直接應用於新列車的駕駛面板設備佈局當中,提供司機員一個安全舒適且不易出錯的駕駛環境。

除此之外,安全研究所也編彙員工訓練教材,幫助員工認識人為因素以及人為失誤,以實際案例了解容易出現人為失誤的時刻,以及發生人為失誤的原因,最後再說明如何能降低發生人為失誤的可能,進而確保系統安全。

優化安全警示,提升曲線標誌的可視性

福知山線事故原因之一是司機員在彎道前過慢減速,為提升曲線 限速標誌的可視性,事故後JR西日本在小曲率半徑的彎道前增加橘色的曲線限速提醒標誌,例如在進入限速60公里的彎道前,事先標示應該降速到80公里、70公里、60公里的位置,同時還加入了燈光提示,清楚的預先警示司機員即將到來的彎道以及應該保持的速度 。

改善限速標誌並非需斥資巨額的大工程,但可立即提升危險彎道的可視性,降低司機員未及時減速的可能。相較之下,普悠瑪事故的新馬彎道,目前只提到未來會利用工程手段截彎取直,在標示上沒有任何改變。

在國內,事故後的改善方案通常都以提出「新技術設備」為主,然而,這些新技術設備,是否真正能有效的提升安全性呢?如果能,那怎麼在2007年司機員關閉ATP造成大里側撞事故之後,台鐵決定全面加裝新的「ATP 遠端監視系統」,又何以還是發生ATP被關閉而超速出軌的普悠瑪事故呢?經費和投資是否用在刀口上,並且發揮實際安全提升的作用,值得思考。

聘專員長期關懷受害者家屬,走出傷痛

最後值得一提的,就是JR西日本對於受害者家屬關懷方面的努力。福知山線出軌事故傷亡慘重,造成107位乘客死亡、562人輕重傷, JR西日本在組織中特別設立了「福知山線列車事故被害者對應本部」,以70位專任員工──最高時期甚至多達150人──長期關懷、照顧所有的受害者及家屬。除了每年舉辦追思會,2018年推動完成事故現場的祈禱之森紀念館,部分保存了當初事故列車衝撞的公寓,並收購附近的土地完成整體紀念場館的建設。

「祈禱之森」自推動到落實花了相當長的一段時間,JR西日本與所有受害者與家屬一戶一戶的溝通、討論後,才完成紀念館整體的設計與規畫,直到事故後13年(2018年)才竣工對外開放。「發生那麼慘痛的事故,再多的努力都是我們該做的,因為這是我們的責任!」JR西日本「福知山線列車事故被害者對應本部」的課長如此表示。

事實上,事故受害者及家屬也是促進日本運輸安全的一股重要力量。1985年8月12日日本航空123號班機空難,造成520人死亡、4人受傷,至今仍為世界上涉及單一飛機的空難中死傷人數最多者,受害者家屬成立了「8・12連絡會」,長期促進航空安全的提升,推動航空安全的教育。1991年5月14日的信樂高原鐵道事故,造成42人死亡、614人受傷,受害者家屬也成立了鐵路安全促進會議組織(TASK),努力推動政府建立公平、獨立的鐵路事故調查組織,以防止事故再次發生,TASK更是2001年日本成立「航空與鐵道事故調查委員會」的重要推手。

不遺忘,是社會進步的動能。除了關乎公共安全甚巨的運輸業有責任持續面對挑戰、主動積極提出改善方案,社會全面的監督,亦能化遺憾為力量。

比較JR西日本與台鐵在重大事故之後的表現,並不是期待兩營運單位的做法要完全相同,僅是希望透過JR西日本過去10多年來的經驗,能夠提供台鐵一些省思與改善的方向,期許台鐵能脫胎換骨般的提升安全。面對普悠瑪事故,不也是台鐵的責任嗎?該選擇漸漸淡忘?還是選擇永遠謹記教訓?

重大事故後運輸安全改善作為 JR西日本與台鐵比一比

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