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台灣COVID-19共存之役

讀者投書

【投書】當COVID-19專責病房護病比高達1比12,除了讓護理師「撐下去」還有什麼可能?

疫情期間醫療人員工作增加,同時還要承擔代班、染疫的心理壓力(圖為情境示意圖)。(攝影/林彥廷)

去年(2021)台灣自詡防疫模範生,而今「每日確診人數破萬」已經連續超過一個月,各大醫院紛紛開設專責病房,卻面臨「開新病房就滿床」、「滿床再開新病房」、「開了又滿床」的狀況。「確診者」可住院的標準愈來愈嚴苛,年滿80、併發其他內外科重症、精神疾病、無自理能力⋯⋯盡是最難照護的病患。在這樣的關頭,醫護人員確診數字也紛紛飆高,護理站的咳嗽聲此起彼落,北部醫學中心護理師確診比例高達近3成。

病人數高、病況複雜,而醫護紛紛確診導致線上人力不夠。怎麼辦?

護理師「確診即解脫」的壓力下,只換來「超額照護」就地合法

確診人數破萬以來,專責病房一位護理師要照護的確診病人數量,從1比3
護病比1比3,即一個護理師在一個值班時段要照護3人,以此類推。
、1比5、1比7、1比12,來到不可思議的1比18。

若以醫院的大門做分界線,我們看到政府確實在「前端」花了一些力氣,阻止更多病人湧入醫院,比如設定入院年齡限制、安養院住民確診就地醫療、篩檢與新冠門診轉由診所承接等等。然而,在「後端」,醫院內病患與照護工作爆量、護理師人力嚴重不夠等問題,政府和醫院卻沒有因應的對策,任憑護理師的工作量無限度的增加,像是膨脹的氣球,不知道哪一天爆炸。

近日許多新聞報導,護理師被超量確診病患的照護工作壓垮:

一整天工作無暇進食喝水、加班時數無上限、無法維持照護品質導致心理壓力甚鉅、確診隔離後仍未康復卻只能硬撐返回工作⋯⋯。

在這種狀況下,「確診即是解脫」是醫療人員皆知的祕密,「好想確診」、「什麼時候才輪到我確診休息」是大家共同、說不出口的心願。

5月10日,台灣護理產業工會、台大醫院工會、北市聯醫工會、北市醫師工會、台灣醫療工會聯合會等醫療工會,一起前往中央流行疫情指揮中心外抗議,明確喊出「堅守護病比上限1比5」的訴求。不料,指揮官、衛福部部長陳時中只在當日記者會上淡淡回應「請護理師撐下去」。甚至接著在5月22日明確宣布,放寬專責病房護病比,比照一般急性病房(醫學中心1比9、區域醫院1比12、地區醫院1比15)並表示「多顧一個病人可以多發兩千津貼」。

指揮中心的落井下石、近乎「何不食肉糜」的政策,引起護理師的憤怒炸鍋,已經不堪負荷的「超額照護」亂象,不但被中央政府就地合法化、還把護病比數字再往上調升。

「你行你來顧顧看」、「多給兩千會多一雙手嗎」、「護理師過勞死也沒關係嗎?我們連醫療耗材也不如?」

怨聲載道不絕於耳,匿名粉絲專頁上集體離職、上街抗議的喊聲也此起彼落。基層護理師與工會一再要求指揮中心重視「護理人力不足」的問題、警告人力不足會護病皆輸,卻被指揮中心扭曲成「多發錢了事」的問題,怎麼能接受?

醫院不甩、政府不罰,護病比上限淪為口號

已經發酵一段時間的工會行動,在此時引起更多注目:台灣護理產業工會展開「關於護病比,我有話要說」的三班護病比調查,獲護理師廣泛迴響;北市聯醫工會則以「你會放心將自己與家人,交給過勞已久的醫護人員照護嗎?」為題發起連署,請民眾一同支持設定護病比上限。

這些行動引起指揮中心關注,並在5月25日召開「傾聽護理的聲音」座談會,由陳時中親自主持。

會議裡陳時中表示,護理人力確實不夠,只好請大家多擔待,「我能想到的就是給錢補償大家」、「不然請現場各位提出解方」。而除了在場兩名護理工會代表嚴正表明「這是壓榨護理人員」、「做不到就是做不到」之外,護理師公會全聯會、各醫學中心護理主任也都聲聲懇切向陳時中指揮官陳情,1比5已經是極限、很累很崩潰了。經過一番喊價,最後拍板定案「1比5為原則,1比7為上限」的專責病房護病比規範。

部分媒體報導時,下了「陳時中讓步」、「護理師爭取成功」的標題,看似人力的問題獲得解決。與此同時,醫療工會卻無法樂觀;畢竟「護理人力從哪裡來」的關鍵問題沒有解答,喊多少護病比,都只是宣示性的作用。衛福部也沒有提出監督醫院護病比不得超額的審核機制,到頭來,醫院在衛福部的要求下仍要持續增開專責病房接確診病患,護理師人就這些,能怎麼辦呢?

衛福部提出的唯一解方式「增加津貼」,好似只要提高經濟誘因,便會有源源不絕的護理人力湧入填補缺口。我們對於護理人員惡劣勞動環境「總算」在疫情之下「要出人命」的重要關頭受到重視而感些許欣慰,但面對眼下嚴峻的人力狀況,針對這般治標不治本的補救措施,我們只有更多的擔憂與失望。

「護病比過高」是現象,「護理人力不足」才是成因。面對這個「因」,我們的政府有沒有面對過?又真的束手無策嗎?

專責病房一直開、一般醫療卻不降載,基層護理師扛不住

5月25日的會議中,有醫學中心的護理主管憤慨直言,醫院為了要繼續賺錢,應指揮中心要求「增開30%專責病房」的同時,卻不願意關閉一般普通病房,護理人力當然不夠。

「請指揮中心明訂,增開30%專責、就要降多少%一般醫療」、「不然院長說要開就要開,我們只是小小護理主任,哪敢跟院長說護理師撐不下這麼多工作量」?

此言一出,現場各大醫院的護理主管們全都竊竊私語起來,彷彿有人終於敢講出護理主管們壓抑已久的心聲。

專責病房確診病患的狀態是「全責照護」,意思是除了執行醫囑、給藥、抽痰、監測血壓等生命徵象、清潔維持全身管路等護理專業工作之外,還須耗費大量時間做更基礎的照護,為病患翻身、換尿布、身體清潔、發餐餵食等等。這些基礎照護工作平時多半是由家屬與私聘看護來進行,專責病房為避免感染風險、嚴格管控進出,這些照護工作就全都落到護理師的肩頭上。更何況,穿著厚重的三級防護衣會拖慢工作效率,每進出一次「染汙區」都要重新著裝、清消,一不小心沒有按照標準流程,就要擔心若不幸染疫還要被究責。

指揮中心與照護司5月21日宣布,擬請照服員進入專責病房協助護理師工作。然而,照服員人力從哪裡來,是個更大的問題。台灣極少醫院願意直接聘僱照服員/護佐/病房助理來分攤護理師工作,多為病患家屬自行聘僱。大疫關頭,照服員供不應求,單日(24小時)薪資已經飆高到疫情前的兩倍。醫院這時候要去哪裡聘照服員進專責病房工作呢?

一間專責病房需要的護理人力,可能是普通病房的兩倍。現行制度下,專責病房全部由普通病房轉開而成,這意味著每新開一間專責病房的同時就會關閉一間普通病房。雖然病房總數不變,需要的護理人力卻增加了。前述那位護理主管的意思是:如今護理人力已經成為比病房更稀缺的資源,此時當普通病房轉為專責病房的同時,醫院應該再額外關閉相應比例的普通病房,否則人力無法負擔不斷成長的工作量。

會議中,當護理主管表示,考量護理人力調度,可能要關兩間普通病房、才能開一間專責病房。陳時中部長對此回應「如果堅持1比5、那就要關更多病房,要怎麼取得平衡點?」、「總要犧牲其中一邊⋯⋯但我們可能要有共識,一般照護不要減太多」。

去年疫情爆發時指揮中心宣布醫療降載,非緊急、非必要醫療都必須暫停,不知是因為影響醫院營收甚鉅,還是為了維持與疫共存的正常生活運作,(如今)單日確診人數雖然翻升400倍,指揮中心卻不願宣布降載。只靠擔心就醫感染風險、不敢去醫院的「民眾自行降載」,效果實在有限。

控制疫情、維持一般醫療,都是指揮中心的考量,護理人不足,彷彿只是個「需要取得平衡」的技術問題。平衡點在哪裡?除了「滾動式修正」的尋找平衡,有無可能提前規劃解方?

人力缺口早已預知,「備援計畫」交差了事

平衡確實不容易。這也是疫情以來,醫療各工會的為難:在人力不足的狀況下,所有的訴求,都是互相拮抗的。訴求專責病房護病比不能逾1比5,那就需要更多護理人力。若從一般病房中抽調更多人力去支援專責病房,一般病房護病比上升,辛苦的則是另一群護理師。同時,要維持專責與普通病房的線上人力,還得面對確診醫護休假隔離、人力捉襟見肘的問題。

除了護病比高升,另一個踩到醫療人員痛點的,是5月1日指揮中心悄悄修改了「因應COVID-19疫情醫療照護工作人員返回工作建議」,明訂若人力不足,醫院不但可以緊急召回「隔離中」的醫療人員,甚至可以要求「確診中」的醫護拖著生病的身體返回醫院上班。

醫療機構應訂有持續營運及人力備援計畫,若啟動人力備援計畫及相關持續營運應變等措施後,倘醫事機構及照護機構於啟動人力備援計畫後人力仍然不足,且無法將病人或機構服務對象轉介至其他機構,致影響必要工作之運作時,可於徵詢工作人員意願並取得同意後,逕行召回尚於3天居家隔離期間之工作人員提前返回工作,無需經衛生主管機關同意。
經傳染病防治醫療網區指揮官同意後,再依下列優先順序召回確診之工作人員: (一)距發病日或採檢陽性日5日(含)以上且尚未解除隔離之無症狀、輕症確診者(召回後僅以照護確診病人或住民為限)。 (二)距發病日或採檢陽性日未滿5日且尚未解除隔離之無症狀、輕症確診者(召回後僅以照護確診病人或住民為限)。

對於醫療人員彷彿被壓上最後一根稻草的憤怒,指揮中心在記者會中澄清,「緊急召回確診醫護」在程序上有諸多嚴謹條件,也設定了門檻,並不會廣泛、輕易發生。

然而,細看所謂嚴謹程序中的第一道門檻,就令人困惑:「人力備援計畫」,這是什麼?

依據指揮中心的建議,「人力備援計畫」要處理的第一件事,就是院內調度。對於基層醫療人員而言,「人力調度」是醫院高層決定的事,基層只能聽命配合。然而,一間醫院的人力調度是否得宜,基層都能感覺得到。舉例來說,若醫院妥善執行醫療降載,暫停骨科、復健科等非緊急醫療科別;內科病房優先轉成專責病房、需要投入雙倍的人力;其餘內外科病患合併收治⋯⋯那麼可以想見,原本一個蘿蔔一個坑的基層醫護人力,會經歷一番「大風吹」。不同資歷、能力與專長的護理師,分派前往「重新整理」過後的不同單位,此時怎麼安排才能讓員工們有最大的發揮?慌亂是一定有的,但是能在多短時間內讓各單位重新穩定運作,考驗的就是醫院的調度能力,以及事前做了多少準備。

台北市立聯合醫院和平院區,19年前經歷「SARS封院」的慘劇,感染控制動線失守、人員交叉支援混亂,回顧歷史不忍卒睹。2020年初COVID-19來勢洶洶,和平院區作為台北市傳染病防治應變醫院,溺水過的人眼見風浪再次來襲,遂提出一份完整的「應變計畫」,像是一場詳細且嚴謹的紙上沙盤推演。

這份應變計畫將「收治傳染病患」區分成4個階段,分別指涉收治傳染病患人數為15、29、53、109人。計畫中列出收治傳染病患多少人時、應依序收治在哪些病房,並同時清空下一階段預計轉為專責病房,預留空床與醫護人力,來準備收治更多傳染病患。這些單位有多少病床、多少醫護人力、需要多少醫護人力前往支援、支援單位輪序,也通通都在計畫中詳實載明。

當然,實際上如何運作,是另一回事。無論去年5月疫情從萬華爆發、和平院區再次站上海嘯第一排,或是今年Omicron導致病患人數暴增、和平院區被市府指定成為「全專責醫院」收治200名確診病患⋯⋯醫院是否「照章行事」,是否調度得宜,令人有些懷疑。

兵臨城下,才發現我們沒有戰略

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投書、COVID-19、專責病房、護病比、護師
醫療工會聯盟曾於5月10日到中央流行疫情指揮中心外召開記者會,要求正視醫護困境,回應關於人力短缺、照護負擔暴增、醫療並未降載等多項訴求。(攝影/林彥廷)

「人力備援計畫」作為「緊急召回確診醫護」的第一道門檻,同時也是院內人力調度的SOP,照理來說,應該是醫院高層緊緊捏在手上的戰略書,是防疫布局的重中之重。實際上真是如此嗎?

指揮中心在「醫事與照護機構人力短缺之應變處置建議」中,對於「人力備援計畫」的內容,給予醫療院所不少原則性的建議:

醫事機構和照護機構應訂定人力備援計畫,建議包含但不限於下列策略:
1.評估人力需求,及提供安全的工作環境和安全的照護所需之最少工作人員數。 2.聘用額外的工作人員,含退休人員、志工等。 3.取消所有非必要的醫療處置及診療,調度這些單位的工作人員至其他病人照護單位,惟需確保這些工作人員接受新單位所需的教育訓練。 4.協助工作人員解決影響其出勤之因素,例如:提供交通或住宿,以免工作人員擔心感染家中同住的易感族群等。 5.要求工作人員延遲非必要的請假。

醫院端,實際上做了哪些規畫?以下是南部某區域醫院的「人力備援計畫」內容:

1.人力需求評估:各單位應評估及規劃維持服務/照護所需之最少工作人員數。
2.單位人力備援計畫:單位主管評估該單位編組人力無法應付正常作業時,應立即向其所屬一級主管回報,且於人力調度上,得依實務狀況參考「衛福部人力短缺之應變處置建議」之方案: (1)聘用額外的工作人員,含退休人員、志工等 (2)取消所有非必要的醫療處置及診療,調度這些單位的工作人員至其他病人照護單位 (3)協助工作人員解決影響其出勤之因素,例如:提供交通或住宿,以免工作人員擔心感染家中同住的易感族群等 (4)要求工作人員延後非必要的請假 (5)協商工作人員延長工時 (6)將病人轉介至其他有足夠人力照護的機構
3.人力調度規畫:若單位工作人員因確診/居家隔離/居家檢疫/自主健康管理或有發燒或呼吸道症狀而暫停上班,單位應依可出勤之工作人員數進行人力之調度規畫。

這份計畫中,醫院沒有明述院方預計如何處理人力問題,反而是將人力規畫的責任下放到科部。責任下放到科部之後,外界也就無從得知該計畫是否合適,也無從查閱,「醫院」層級的責任似乎也悄然消失無形。此外,該醫院照抄衛福部的建議,但是擴大了自己調度的彈性,比如新增「延長工時」等內容。

小學生制定讀書計畫都知道,「計畫」的終極奧義,不在看起來多麼言之有理或華麗雄偉,而在於實際上可執行。要能執行,就應該具體列出細節、愈細節愈好,以免到了緊要關頭,有100件事都需要臨場判斷,忙中易有錯,而傳染疾病總能找到我們的錯失、突破我們最脆弱的一環,擴散出去。

更糟的是,根據工會調查,多數醫院的「人力備援計畫」其實就是照抄衛福部的建議,或根本就沒有制定計畫,堪比暑假最後一天傍晚才攤開暑假作業的小學生。相較之下,定了詳實「應變計畫」卻似難以照做的北市聯醫和平院區,與「人力備援計畫」流於空泛乃至不知如何執行的前述區域醫院相比,根本就是優等生。

當「人力備援計畫」淪為「人力不願計畫」,衛福部還在放水?

其實,在指揮中心前一個版本的「因應COVID-19疫情醫療照護工作人員返回工作建議」中,明訂地方衛生主管機關有責任監督各醫院的「人力備援計畫」內容,啟動「緊急召回隔離/確診醫護」的過程,也必須通報地方衛生主管機關。

指揮中心為何在新版的「建議」中,大筆刪去地方衛生主管機關的權責,我們不得而知。

我們只知道,在缺乏政府監督的狀況下,各醫院將如何調度院內人力、如何引進外部人力、如何給予第一線防疫醫護交通與住宿協助⋯⋯都將更加混亂。在一片混亂中會優先被犧牲的,不用說,自然是病患的照護品質與基層醫療人員的執業安全保障。而這樣「犧牲」背後的元凶,不只是醫院懈怠,更是政府的放任所致。疫情來臨至今整整兩年半,遲至此時兵臨城下醫院仍沒有人力備援計畫,大疫關頭政府竟非加緊力道給予協助或嚴加要求,反而棄守監督的責任,著實令人不解。或許,指揮中心至今仍抱持著過分相信好運的賭徒心態,心存僥倖地認為即便缺乏事前縝密規畫,醫院仍能撐過一關又一關。

這令人想起2003年SARS風暴下的和平醫院,當時政府命令和平封院,醫療人員在缺乏物資、缺乏對疫病的了解與經驗、更缺乏政府支援的狀況下,被迫赤手空拳面對高致死率的傳染疾病,導致疫情傳染失控,成為全球SARS死亡率最高的區域。時任台北市衛生局長邱淑媞卻在事後訪談中卻表示,「真是恨鐵不成鋼」、「醫院怎麼會做不到呢」,彷彿醫院本應自然而然化災解厄,醫療人員本應自帶神力,毫髮無傷的執行任務,直至完美結局。

結語:訂出可執行的人力計畫、並且有監督機制,才是對醫護最有誠意的感謝

這幾日,北部的疫情似乎趨於穩定,專家表示北北基桃進入「病毒碰壁期
指病毒感染到一定人數,加上三劑疫苗覆蓋率提升、抗病毒藥物使用,會使病毒傳染變困難,會讓疫情會慢慢下降。
」,中南部卻還要一週才會達到高峰,成大醫院卻已傳出中重症患者持續累加、確診醫護達三位數,先前在北部已發生的「醫療崩壞」,即將在中南部巡迴演出。

從「放寬專責護病比」到「人力備援計畫」,醫療人員需要的,無非是政府真正的重視與同理。就像疫情初始,陳時中指揮官說的「人不是一塊肉」,醫療人員也是有血有肉、會疲憊會有情緒,而不是執行任務的機器,更不是用過即丟的醫療耗材。

即便是機器人,也都有工作負載量的上限設定,而現在的護理師卻像被擰乾的毛巾,所有的勞動力都已經被榨出來投入醫療工作,但政府與醫院兩隻大手,卻仍然持續扭絞毛巾。

「鼓勵、打氣、感謝、溫情喊話」我們收到了許多,但其實無法實質解決我們的困境,曾有「抗疫第一線」的使命感與光榮感,也已經被超量的工作所磨耗殆盡。我們需要的是具體明確可執行的政策。

可以預見,「護病比無上限」的慘況,在中南部的醫院可能即將發生,或早已發生、而且將愈來愈嚴重。在實務上專責病房護病比高達1比12的狀況下,若指揮中心要讓自己宣示的「護病比上限1比7」落實可行,就必須面對醫院人力調度與外援的問題。要能執行妥當的人力調度,則醫院「人力備援計畫」闕如的根本問題,政府就不能再逃避。

我們只想問一句:各醫療院所的人力備援計畫,政府的監督機制在哪裡?

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