世紀之疫──2019新型冠狀病毒風暴

防疫失措、跛腳官僚──WHO為何走上鋼索?

WHO第8屆總幹事譚德賽(Tedros Adhanom Ghebreyesus,左2)對COVID-19疫情的處理,引來WHO史上最大的危機。(攝影/REUTERS/Denis Balibouse/達志影像)

即將在5月18日舉行的世界衛生組織(World Health Organization, WHO)最高決策機關──世界衛生大會(World Health Assembly, WHA),在各方壓力下,預期將檢討此次COVID-19(亦稱武漢肺炎、新冠肺炎)疫情造成的全球危機,甚至啟動獨立調查。全球最高衛生治理機構WHO,儼然遭遇成立72年來最大的合法性危機。

隨著COVID-19在中國、歐洲、美國輪流爆發,近半年過去,多國疫情看似趨緩,但已造成全球超過430萬人感染、近30萬人死亡。為遏止病毒傳染,各國的封鎖與隔離政策使大半個世界的經濟、社會與日常生活停擺,國際貨幣基金組織(International Monetary Fund, IMF)首席經濟學家吉塔・葛碧娜(Gita Gopinath)日前指出,世界將面臨1930年代經濟大蕭條之後最嚴重的經濟衰退。

在未來局勢一片渾沌之際,以美國為首,針對此次疫情造成慘重後果的咎責聲浪,已陸續在國際間展開。矛頭除了指向中國外,延遲發出警訊以及未能有效協調各國對抗疫情的世界衛生組織(World Health Organization, WHO)成為最主要的被批評對象。

繼美國總統川普(Donald Trump)表示將暫停資助其運作資金,澳洲總理莫里森(Scott Morrison)也在近日呼籲,在5月18日舉行的WHO最高決策機關──世界衛生大會(World Health Assembly, WHA)應檢討此次疫情造成的全球危機並進行獨立調查。WHO儼然遭遇成立72年來最大的合法性危機。這個全球最高衛生治理機構,到底為何會走到今日這般田地?

進入21世紀後,圍繞在爭議中的WHO

這不是WHO面臨的第一次危機。

自從21世紀新型態的人畜共通傳染病(zoonotic disease)頻繁在世界各地爆發規模不等的流行,WHO就每每遇到進退失據的窘境,長年圍繞在爭議之中。

2009年的H1N1,WHO在墨西哥爆發後1個月內便宣布為國際公共衛生緊急事件(Public Health Emergency of International Concern, PHEIC),再隔47日認定H1N1是世界大流行(pandemic),但疫情後續發展卻是「雷聲大雨點小」,未造成先前預測的大量傷亡。各國遵照WHO發布指引花費數十億預算購買的抗病毒藥物無用武之地,使這場SARS之後最大的全球疫情警示被批評為一場「狼來了」騙局,造成大眾不必要的恐慌。

就在宣布為PHEIC一年之後,歐洲理事會議會大會(Parliamentary Assembly of the Council of Europe, PACE)對於WHO在應對H1N1過程中,決策不透明的問題進行調查,在英國國會議員保羅・弗林(Paul Flynn)撰寫的該篇報告基礎之上,國際知名醫學期刊《英國醫學雜誌》(British Medical Journal, BMJ)進一步質疑H1N1大流行是圖利藥廠的陰謀,最主要原因是WHO未揭露參與評估緊急事件委員會之16位成員名單中,有多位擔任國際大藥廠顧問,涉及利益衝突。

世界衛生大會(WHA)是什麼?

WHA是WHO主要的指導和決策機構,每年5月在瑞士日內瓦召開會議,審議、討論與表決議案,指示34人組成的執行委員會(Executive Board, EB)和總幹事採取行動與進行調查,每5年任命一屆總幹事。

194個成員國中,每國有權派3名代表與會,而執行委員會主席及其中3位執委會成員被任命為當然代表。總幹事也可視情形寄送邀請函,給予觀察員資格出席WHA。目前WHO的觀察員有巴勒斯坦解放組織、梵蒂岡、馬爾他騎士團、紅十字會等,台灣於2009到2016年間也曾以「中華台北」名義獲邀為觀察員。此外,大會可准許政府/非政府組織作為列席代表,但與觀察員都無投票權。

SARS曾是強化全球傳染病防治機制的轉捩點

Fill 1
圖為2019年5月20日召開的第72屆世界衛生大會(WHA),台灣未受邀參與。(攝影/REUTERS/Denis Balibouse/達志影像)
圖為2019年5月20日召開的第72屆世界衛生大會(WHA),台灣未受邀參與。(攝影/REUTERS/Denis Balibouse/達志影像)

在2003年SARS之後,WHO意識到跨越國界的傳染性疾病已非單一國家的衛生資源可以控制,積極建置全球應對大規模流行病的通報與協調體系,在2005年的WHA通過修訂《國際衛生條例》(International Health Regulation, IHR),被國際權威公衛學者、美國喬治城大學暨歐尼爾全球衛生法講座(O'Neill Institute for National and Global Health Law at Georgetown University)創辦人葛思廷(Lawrence O. Gostin)稱為「21世紀最重要的全球衛生條約」。2009年的H1N1疫情,WHO首度對全球宣布PHEIC,即是依據新版IHR。

「IHR其實很早就已經存在,可是只限定於幾種傳染性疾病(霍亂、鼠疫、黃熱病),通常只在發展中國家才會出現,沒有什麼實際功能;2005年修訂之後,將範圍放大到各種緊急公衛事件,除了新興傳染病還括核輻射、化學、食安等不同起源的公衛災害都適用,」台北醫學大學全球衛生暨發展碩士學位學程副教授蔡奉真表示。

IHR 2005中也訂定了許多細節,讓各國可明確遵循,例如締約國須建立能處理相關事件的基礎能力,設置向WHO傳遞緊急信息的對口單位,24小時內要通報;而以往僅能使用各國官方資訊,此後WHO可透過非官方的媒體或網路管道以早期偵測;其他關於疫情中的國際交通、貿易、人權等議題,WHO都訂下統一指導原則,」蔡奉真解釋。

美國外交關係委員會網絡安全和全球健康高級研究員、前WHO顧問大衛.費勒(David Fidler)曾經形容SARS是世界上第一個「後西伐利亞病原」(post-Westphalian pathogen),「SARS的興起,促使成員國強化WHO領導全球衛生的權力,為了保護全球健康,挑戰國際上主權屬於國家的『西伐利亞體系
Westphalian sovereignty,西伐利亞主權體系是國際法的基礎,每個主權國家對其領土和國內事務擁有主權,排除所有外部勢力侵擾,不干涉別國內政的原則。西伐利亞位於現今德國西北部,1648年歐洲各國結束多年宗教戰爭,在該區域簽署《西伐利亞和約》,標誌著現代主權國家概念的起源。
』。」

從狹義的傳染性疾病擴大到所有國際重要的公衛風險上,制定包括監測、反應能力及邊境管制等全球防範準備,WHO總幹事更擁有專屬權來宣布國際公共衛生緊急事件,IHR建立出一個協調一致的全球防範框架,可說是WHO強化其全球衛生治理能力的實際展現。

關鍵缺陷:軟性法無強制約束力,指揮權跛腳

然而,理論上能在危機時刻整合各自為政的世界各國,齊心在同一陣線對抗病毒的理想,終究不敵主權的界線以及其他結構性缺陷。

2005年通過新版IHR後,WHO要求締約國最晚於2012年完成應對國際緊急衛生事件的核心能力,卻只有不到20%國家達成
2014年西非爆發嚴重伊波拉疫情後,WHO為改善各國自我評量與建置基礎能力意願低落的問題,採用由美國發起成立的全球衛生安全綱領(Global Health Security Agenda, GHSA)下的外部評核機制,台灣也於2016年加入此一聯合外部評核(Joint External Evaluation, JEE),經由國際專家評估,台灣在各項指標表現優異,原訂2020年接受第二次評核,因疫情而暫時取消。
,暴露出WHO即便握有IHR此一國際公共衛生最高指揮權,卻仍然跛腳的現實。

2009年H1N1之後,WHO至今宣布過6次國際公共衛生緊急事件(PHEIC),最近一次於2020年1月30日由第8屆總幹事譚德塞(Tedros Adhanom Ghebreyesus)宣布,儘管當時強調各國不應因COVID-19疫情任意實行旅行限制,會造成嚴重的經濟損害及阻礙醫療維生物資的運輸,以美國為首的世界各地仍各自發布禁航令或關閉邊界;WHO並敦促各國實施廣泛的病毒檢測,表示居家隔離以及其他方式的社交距離在中國證明有效,歐美各國卻遲未落實檢疫與追蹤措施,直到2月底疫情在義大利失控,該國才實行大規模封鎖,亡羊補牢卻為時已晚,此後歐美相繼落入類似命運。

在非傳染性疾病(Non-communicable diseases, NCDs)的層面,也會因牴觸特定利益團體,而遭成員國無視。例如1970年代母乳餵養率下降,促使WHO與聯合國兒童基金會(UNICEF)聯合制定《國際母乳代用品銷售守則》(International Code of Marketing of Breastmilk Substitutes),規定業者與醫療機構不應推廣母乳代用品或提供免費樣本,以鼓勵母乳餵養促進嬰幼兒健康成長與發展,1981年的WHA通過批准,但美國為了扶植該國嬰幼兒配方奶粉產業發展,是唯一反對者。

「國際組織對於主權國家幾乎都沒有強制性,不會有國家想讓手伸進來,這是WHO困擾的地方,國際貿易組織(WTO)是少數例外有『牙齒』的單位,有一套從法理上處理爭端的機制。從法制度面看WHO的設計很鬆散,幾乎大部分規範都賦予總幹事很高權限,監督角色通常只有再設一個專家委員會,如果國家有不同意見,直接找總幹事協調,但若沒共識,雙方也不必遵循對方意見,有說等於沒說,」蔡奉真解釋。

「WHO的特性並不聚焦在法制面,科學的重要性在法制之前,成員多是醫師與公衛學者。反觀WTO每個程序都很嚴,跟專家背景與組織目標有關,裡面有很多經濟、政治、法律背景的專家,」蔡奉真強調,她在台灣完成博士學位後曾赴日內瓦大學進行博士後研究,近距離觀察許多總部設在日內瓦的國際組織並與其中成員互動。

葛思廷曾經指出,「在大多數情況下,WHO迴避設置規範,寧願選擇以科學和技術方法來解決全球衛生的深層問題。甚至當它採取規範性行動時,也大多數選擇指導方針、守則或建議等形式的軟性法,而不是硬性的、具有約束力的國際法。」

軟性法(soft law)無需遵守任何義務,國家更有可能迅速進入談判協商,可能隨著時間推移而建立共識,但常被藐視和資源不足。全球衛生學者和民間團體因此常呼籲WHO加強使用硬性法,以增加規範體系的正當性。

在歐洲、美國、共產勢力間擺盪

在當前的中美對抗態勢中,WHO成了慘重疫情的代罪羔羊,如同過往面對傳染病的舉措常引起爭議,這已非新鮮事,從二戰後甫成立開始,它就注定在地緣政治的結構中拉扯。

戰後的WHO就在三股力量間擺盪,分別是從廢墟中重建卻仍掌控前亞非殖民地的歐洲,1965年前,非洲地區的衛生事務仍由白人執掌;1949年到1955年之間,蘇聯及其下共產國家一度退出WHO,將窮國的健康問題歸咎資本主義,台灣在1971年退出聯合國前,中國一直都被排除在外;美國雖然是最大金主,卻一直懷疑聯合國被共產勢力滲透,以華盛頓為中心獨立發展泛美健康組織(Pan American Health Organization, PAHO)。

全球衛生跨越幅員廣大的地理疆界,使其組織愈加分散,在日內瓦的總部之下還有6個區域辦公室,各地的健康需求與優先次序截然不同,這在往後常造成總部與區域之間溝通不良,以至於面對緊急事件反應不及。2014年西非爆發伊波拉疫情,日內瓦總部遲未提供基礎設施匱乏的非洲直接援助,非洲區域辦公室問題叢生無力應對,使得疫情一發不可收拾,即是明顯例證。

不只譚德塞,總幹事個人色彩塑造不同時期的組織樣貌

在龐大的組織與各主權國家複雜的利益中,WHO要維繫其所宣稱不帶政治色彩的「全民健康」(Health for All)精神,很大程度需要仰賴深諳政治與外交手腕的領導人。在模糊的規範中,WHO總幹事握有很大決策權,走在醫療衛生、政治經濟、國際關係等多重複雜議題交纏的鋼索上,每任總幹事的個人色彩幾乎都塑造出此一組織的鮮明樣貌。

譚德塞莫名指控我國種族歧視,使他一夕間在台灣聲名大噪,幾乎成為全台公敵:他高度稱讚中國及習近平的言行,也連帶削弱WHO公信力,連署網站有超過100萬人請願要求譚德塞下台,主辦人已在4月底將連署名單寄給聯合國與WHO。

上一任第7屆總幹事是來自香港的陳馮富珍,於日內瓦任職長達10年,普遍對其評價為平庸的技術官僚,任內經歷H1N1與伊波拉兩場流行病疫情,分別因反應過當與過慢飽受批評。但陳馮富珍最為人所知的「事蹟」,是在2017年卸任前夕被《美聯社》(Associated Press, AP)揭露,在逐年削減的預算下,WHO人員出差費每年高達2億美元,高過防治愛滋、肺結核與瘧疾的經費,佔年度總預算10%,而陳馮富珍作風尤其奢華,公務旅行皆搭頭等艙與住總統套房。

Fill 1
WHO上一任總幹事是來自香港的陳馮富珍,於日內瓦任職長達10年,普遍對其評價為平庸的技術官僚,任內處理疫情成效飽受批評,對於組織經費運用方式亦備受爭議。(攝影/REUTERS/Kim Hong-Ji/達志影像)
WHO上一任總幹事是來自香港的陳馮富珍,於日內瓦任職長達10年,普遍對其評價為平庸的技術官僚,任內處理疫情成效飽受批評,對於組織經費運用方式亦備受爭議。(攝影/REUTERS/Kim Hong-Ji/達志影像)

相較於譚德塞與陳馮富珍在政治關係與個人私德方面爭議纏身,第6屆總幹事布倫特蘭(Gro Harlem Brundtland)──前挪威首相,以她為名的委員會定義出影響深遠的「永續發展」概念──被認為是近代WHO最意志堅定的改革者。她在1998年接任總幹事一職後,將這個已因裙帶關係與貪腐問題而暮氣沉沉的機構注入新活力,積極推動反菸、抗愛滋與瘧疾、改善肥胖等議題。

就算在當時IHR規範尚未完備,WHO無法在法理上影響各國,布倫特蘭仍然用個人的決斷力對抗2003年的SARS,公開指責中國延遲通報與合作,施加壓力要求中國政府提供完整資訊,更抨擊不願配合防疫措施的加拿大多倫多市長,透過旅行限制、追蹤檢測、隔離與資訊共享(台灣不幸被排除在外,間接造成和平醫院倉促封院的悲劇)等非藥物介入(non-pharmaceutical interventions, NPIs),使這波疫情在2003年7月宣告結束。

布倫特蘭的個人魄力與政治意志在歷屆總幹事中是極為罕見的,直到現在WHO幾乎不會批評自己的成員國,包括今年譚德塞與中國採取合作並大力肯定的態度,而陳馮富珍曾有一句名言:「我有193(當時WHO成員國數量)個老闆。」

世界公民理想成泡影,WHO需要重新定位

「WHO第一任總幹事奇澤姆(Brock Chisholm)『世界公民』的理想,現在已成泡影,」長期在醫療史的脈絡研究WHO的發展與變遷,目前擔任香港大學醫學院醫學倫理及人文學部總監的吳易叡這麼說。

「WHO如同其他聯合國底下的機構,這些二戰後設計在和平時代發揮功能的國際組織,背後依據的精神是『功能性經濟主義』,也就是當各方面發展都進步之後,產生『外溢效應』(Spillover effect),每個國家經濟就能達到平等的理想,平等後就沒有資源掠奪,沒有資源掠奪就沒有戰爭。」

這種以國家為單位,將每個人的健康權視為平等且需要盡力追求的目標,在WHO成立30週年的《阿拉木圖宣言》(Alma-Ata Declaration)達到最具里程碑的意義:呼籲世界各國開展以全民健保和健康公平為基礎的基層醫療照護(Primary Health Care, PHC)。兩年後,1980年WHO宣布天花在世上根除,更將其成就帶到歷史高峰。

被全球化瓶頸、財務傾斜所箝制

「可是1990年代後就碰到很大問題,當初沒法預測到,過了半世紀整個世界走向貧富更加不均的狀態,區域主義高漲,難民愈來愈多,理想中的全球化沒有達到,卻出現這些瓶頸,WHO以單一國家為單位的設計無力解決每個國家內部矛盾。第二是2000年後那麼多新型態傳染病,凸顯緊急事件時無能反應,到現在看得愈來愈清楚;多年來不再增長預算,更使其轉而仰賴外部單位捐款發展『夥伴關係』(parterships),壞處就是有時得聽捐錢組織的話,很多計畫就喪失可持續性,並碰到被藥商或私人公司挾持利益的爭議,」吳易叡強調。

2008年全球金融海嘯之後,各國財政困難,主要經費來自成員國會費的WHO財務雪上加霜,沒錢沒人之下,2014年西非伊波拉疫情遇到嚴重挫敗。至今WHO很大部分要仰賴私人捐款,例如2018~2019年除美國之外最大筆經費來自微軟創辦人比爾・蓋茲的基金會(Bill & Melinda Gates Foundation),佔總預算9.76%,然而經費使用卻必須受制捐款者的指定用途,蓋茲的錢即大部分用在小兒麻痺疫苗。

在WHO日漸衰落的同時,卻為其他大型組織介入國際衛生事務創造了發展空間,包括世界銀行、國際基金組織、國際疫苗免疫聯盟(GAVI)、全球基金(Global Fund)、國際扶輪社(Rotary International)等財力雄厚的單位,紛紛取代WHO過往的重要工作,在與這些組織發展「夥伴關係」同時,WHO必須艱難地尋找自身定位。

關乎存續的時候到了?

「歷史告訴我們,在這麼龐大而複雜的組織裡面,很多外圍的運動者逐漸進入決策內部的時候,理想性也就逐漸喪失,」吳易叡說,他甫透過視訊會議參與WHO西太平洋辦公室的倫理和人權前景智庫,WHO從設立初始就不斷在世界各地尋找相關議題的專家成立不同階段性專責小組,成員皆不支薪地貢獻知識,集體討論未來可能的方向,第一位進入WHO日內瓦總部任職的台灣人林宗義,一開始也是循此管道與該組織產生連結,「所有在『外圍』的專家都很清楚問題,每一個人都很有熱情也很無力,因為深知WHO總部都是一些技術官僚,做任何事情都是確保『現狀 』,外圍的專家剛好相反,都是運動者,只是這兩者中間,是一個真空。」

在COVID-19疫情衝擊下,即將在5月18日到來的第73屆WHA,或許會是其未來存續的轉捩點。

WHO大事記

1948

4月7日由26個國家批准通過《世界衛生組織憲章》,正式設立聯合國下的第一個專門機構WHO,該日現為每年「世界衛生日」。

1955~1969

展開全球瘧疾根除計畫,指導會員國採行DDT家屋殘留噴射以消滅瘧蚊,然因劇烈毒性及效果不彰於1969年放棄,台灣是少數例外,1965年在WHO見證下成為全球第8個根除瘧疾的國家。

1988

連任三屆總幹事職務、深受歡迎的馬勒(Halfdan Mahler)卸任,任內促成《阿拉木圖宣言》等指標性工作,確立「全民健康」願景,使WHO站上全球衛生治理高峰;繼任的中嶋宏貪腐爭議不斷,與WHO重要官員衝突更雪上加霜,使愛滋病計畫在1990年與WHO分道揚鑣。

2003~2019

SARS後警覺21世紀新興傳染病的威脅,2005年修訂《國際衛生條例》(IHR),具體擬定全球應對疫情機制,通過後至2019年剛果伊波拉疫情,共宣布5次國際公共衛生緊急事件(PHEIC)。

2020

COVID19疫情蔓延,WHO宣布史上第6次PHEIC,美國總統川普主張WHO失能,以凍結預算做為懲罰;歐盟則表示疫情當前,此刻「比以往任何時候都更需要他們的努力」,歐洲投資銀行承諾以80億美元資金與WHO合作投入研發疫苗。

索引
進入21世紀後,圍繞在爭議中的WHO
關鍵缺陷:軟性法無強制約束力,指揮權跛腳
不只譚德塞,總幹事個人色彩塑造不同時期的組織樣貌
世界公民理想成泡影,WHO需要重新定位

用行動支持報導者

每個人都應有獲得專業、正確新聞訊息的權利,因此,免費公開每篇報導給閱聽大眾,是《報導者》身為非營利媒體回應公共性不變的追求。面對全球陷入COVID-19疫情風暴的此時,《報導者》第一時間推出疫情即時脈動網頁,提供讀者掌握疫情變化,進行第一線醫療從業者與疫苗和防疫機構的深度採訪,一探台灣本地抗疫行動;我們也同步深入報導中國、歐洲、美國等國際疫情現場並提供分析視角。這場長期的戰役,《報導者》會持續提供華文讀者第一手深入的報導,但這些報導需要投入大量人力,包括各地的前線記者與攝影、後勤的工程、設計與編輯團隊,倘若沒有讀者的捐款贊助,我們不可能完成。

您的每一筆捐款都將成為我們繼續採訪與調查的動力,《報導者》邀請您以捐款支持我們,繼續為開放、獨立的新聞而努力。

本文依 CC 創用姓名標示-非商業性-禁止改作3.0台灣授權條款釋出