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WHA外一章:比傳染病更嚴峻的非傳染病,為何不受重視?
2018年5月24日,WHA開會狀況。(圖/WHO提供)
2018年5月24日,WHA開會狀況。(圖/WHO提供)
2018年世界衛生大會(World Health Assembly, WHA)甫於5月26日落幕。WHA是聯合國下全球健康主管機構世界衛生組織(World Health Organisation, WHO)的決議殿堂,大會的舉辦城市日內瓦在會議期間更會舉辦許多周邊活動,吸引來自各地的健康專家學者齊聚,儼然成為一場「全球健康週」。
今年獲得甚多討論的議題,除了近年來受到高度關注的「全民健康覆蓋(即「全民健保」)」外,「非傳染性疾病(non-communicable diseases, NCDs)」成為WHA另一個討論焦點。這樣的注目對非傳染性疾病來說頗為新鮮,因為過去它一直受到全球健康界的相對忽視。

7成死亡與非傳染性疾病有關

所謂非傳染性疾病(也常稱慢性病),即病程長且受到行為、環境、生理與基因等諸多因素影響的疾病,最常見的包括心血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸道疾病和精神疾病。這些疾病對人類健康帶來巨大損害。
根據2017年公布的最新版〈全球疾病負擔報告〉(Global Burden of Disease Study),全球十大死因中有6個是非傳染性疾病、且佔據前3名,包括缺血性心臟病、中風與慢性阻塞性呼吸道疾病。在造成最多失能
以years living with disabilities(YLD)計算,即疾病的嚴重程度對於日常生活及社交功能帶來多少影響。
的30個疾病中,也有26個都是非傳染性疾病,包含第1名的下背疼痛、第2名的偏頭痛、第3名的聽力損傷和第5名的重鬱症。非傳染性疾病所帶來的健康損害不只非常巨大,還越來越糟。與1990年相比,非傳染性疾病所造成的失能在不同經濟發展的國家都上升,且上升幅度遠超過傳染性疾病。
雖然有充足證據顯示非傳染性疾病問題的嚴重性,其在全球健康界卻長期得不到應有的關注:全球每年死亡人口中有超過70%與非傳染性疾病有關,但WHO卻只撥出不到3%的預算給這個領域。對國家政府來說,非傳染性疾病更缺乏投資吸引力。根據2016年美國華盛頓大學所做的統計,在全世界每年超過4,500億美元的健康援助款裡,只有不到2%用到非傳染性疾病上,這少得可憐的2%大多還是來自WHO和各個非政府組織(NGO)。

為什麼非傳染性疾病「不性感」?

早在2011年,時任芬蘭國家健康福利研究院院長的Pekka Puska,就撰文嘗試理出非傳染性疾病受到全球健康界持續忽視的原因。回顧歷史,全球健康的發源來自於19世紀國際交流興盛後,對疾病無國界的認知;因此100多年來,全球健康界的關注多放在會「跨越國境」的傳染性疾病。40年前WHO將天花(smallpox,死亡率高的病毒傳染疾病)從地表上消滅的光榮記憶未遠,許多人仍認為傳染病防制是全球健康的本質所在。而近年來在禽流感、伊波拉、茲卡病毒疫情興起下,包括美國等許多國家把傳染病視為一個國安威脅的全球健康安全(global health security)觀念更加劇,又讓傳染病更受注重。
另一方面,對很多經濟亟待發展的國家來說,投資健康議題最強的動機,其實是群體健康改善後可能對經濟生產力帶來的助益。換言之,對這些預算有限的國家來說,投資健康部門必須很錙銖必較地,精選「經濟上會回本」的健康議題來投資。然而非傳染性疾病的病程複雜、容易復發,使投資者望而生懼,對抗非傳染性疾病的經濟效益也一直缺乏堅強的實證基礎。
此外,對抗非傳染性疾病的有效手段與政策,直到更晚近才逐漸有所進展。傳染性疾病致病往往原因明確,若能找到病原(細菌、寄生蟲等)並和有效的杜絕方式,多能有效的治療、甚至預防。相較之下,非傳染性疾病的風險因子可說是無處不在,譬如行為(菸、酒、含糖飲料、坐姿、睡眠)、環境(空氣污染、重金屬、全球暖化)、社會經濟的不平等(教育、勞動條件、污名歧視)等等。因此,要有效的抑止非傳染性疾病,全人、跨部門、基層導向的政策推動是不可或缺的,對許多健康政策制定者來說卻仍屬陌生的觀念。
這些現象所呈現出的大環境氛圍是「非傳染性疾病並不性感」。換言之,對握有資源分配決定權的人——不只是衛生部門,更包括財政部門、國家領導人、企業與資源充裕的慈善機構——而言,對抗非傳染性疾病似乎缺乏「加強國家安全」、「經濟效益」、「做法簡單易懂」這些「吸引人」的效益。而非傳染性疾病的倡議者們的工作,就是告訴這些資源掌控者與政策規劃者,非傳染性疾病的「性感」之處。
有些人將非傳染性疾病倡議運動與上個世紀末如火如荼、對健康政策乃至於性別政治、娛樂文化帶來巨大衝擊的愛滋公民運動相比較,認為非傳染性疾病現在所受關注不足,倡議者們的行動不夠有衝撞性也是原因之一。公民團體非傳染性疾病聯盟(NCD Alliance)的理事長Katie Dain就在這次WHA高呼:「非傳染性疾病的倡議者都太溫順了,我們必須要更前衛和有破壞性!」

2018有望成為形勢逆轉的分水嶺

「非傳染疾病」被漠視的處境似乎正在逐漸轉變。2017年10月WHO總幹事譚德賽(Tedros Adhanom Ghebreyesus)宣布在WHO之下成立非傳染性疾病高階委員會(High-level Commission on NCDs),該委員會以尋找對抗非傳染性疾病創新且有效的方法為目標。
今年4月,權威性的醫學雜誌《刺胳針》(The Lancet)發布一系列文章,指出非傳染性疾病與經濟緊密連結,因為非傳染性疾病耗費巨大醫療資源,且在健康以外的社會各層面都帶來衝擊。其中一篇分析指出,每投資1美元於非傳染性疾病的防治上,就可以獲得5.6美元的經濟收益。這份系列文章還包含了譚德賽本人的投書,指出在他的團隊所提出的新5年期工作總計畫(13th General Programme of Work)裡,非傳染性疾病扮演了極重要的角色。
《刺胳針》的總編輯、也是全球健康的積極倡議者荷頓(Richard Horton)在另一篇文章中寫道:「2018必須是展開對抗非傳染性疾病行動的一年。(2018 must be the year for actions against NCDs.)」今年9月,聯合國即將主辦「第三次對抗非傳染性疾病高階層會議」(Third United Nations High-Level Meeting on NCDs),層級高過由WHO舉辦的會議,與會國家更會派出不限於衛生官員的代表團,因此被視為是幫非傳染性疾病爭取到跨部門政治支持的絕佳機會。
在這些背景之下,非傳染性疾病在今年WHA獲得相對多的討論時間,更通過了數個相關決議,其中「身體活動全球行動計畫」(Global Action Plan on physical activities),本著健康促進中「建立支持性環境」的原則,指引國家如何透過程式設計、提升道路安全、廣設綠地、在教育場域提供充足資源、建立運動職場文化、舉行社區活動等各方面下手,打造一個鼓勵民眾多多運動的社會。
針對高階層會議,各國則是重申去年WHO在烏拉圭蒙台維迪奧(Montevideo)會議上通過的「非傳染性疾病路線圖」的幾個原則:增加投資在非傳染性疾病的資金、促進跨部門整合、強化非國家行動者(non-state actors)的角色,並鼓勵企業積極貢獻且負責任的合作。
此次WHA還通過了3個與非傳染性疾病相關的旗艦計畫,主題分別針對心理健康、心血管疾病和子宮頸癌防治。其他相關議題也在大會上獲得很多討論聲量,包括針對香菸、糖分、酒精徵稅(sugar, tobacco, alcohol tax, STAX)以鼓勵健康飲食,呼籲各國全面禁用反式脂肪,推廣產後6個月哺乳等改善嬰幼兒營養的重要策略,以及嘗試減少空氣污染對肺功能的傷害等等。

資源和政治無法脫鉤下,仍須追求實證且正義的資源重分配

今年WHA的另一個重要事件,是WHO和美國華盛頓大學的健康度量估計研究所(Institute of Health Measurement and Estimation, IHME)簽訂協議,嘗試以更客觀的數據,來決定哪些健康議題應該獲得較多資源。
IHME對全球健康最重要的貢獻,即是發展了本文大量引用來說明非傳染性疾病對人類健康威脅的〈全球疾病負擔報告〉。透過巨量數據分析,〈全球疾病負擔報告〉定期檢視由疾病、事故傷害、風險因子所引起的人類死亡及失能(disability),其報告已多次指出非傳染性疾病對健康的嚴重傷害。對於長期認為非傳染性疾病獲得的資源與其帶來的危害不成比例的健康倡議者來說,這份協議被期待可能象徵著WHO將努力投入更多資源在非傳染性疾病上。
然而另一方面,WHO的資源分配決定權卻往往並不落在組織自己身上。WHO超過四分之三的預算是指定用途捐款,換句話說世衛組織即使有心,卻幾乎無權決定錢要花在哪裡。譚徳賽自接任總幹事以來,便把重心之一放在提升WHO的財務彈性(flexible financing),亦即呼籲各國增加未指定用途的捐款,以利WHO進行整體考量的資源分配,解決特定領域資源稀缺的問題。
無奈對許多國家來說,全球健康說到底亦是外交政策的一環,而外交服務的正是國家安全與利益。故除了考量健康議題的嚴重性和需求度,各國對於自己的這些資源貢獻是否能夠同時幫助穩定區域情勢、避免疾病侵襲本國領土、提升國家聲望乃至於留下歷史紀錄,亦是非常在意。
儘管各國的指定用途捐款不盡然是政治考量,但也反映出全球健康與政治不可能脫鉤,相信全球健康是個沒有政治考量的慈善事業是過於天真的想像。但反過來說,往往其附加的豐厚政治利益,正是國家願意投資全球健康援助的原因。
非傳染性疾病所面臨的問題何其複雜,橫跨政治考量、經濟利益、公衛實證、公民運動,以及WHO的治理與財政體系。因此仗勢著聯合國高階層會議而期待2018會是非傳染性疾病鹹魚大翻身的一年,畢竟是稍嫌不切實際。前文引用Pekka Puska剖析非傳染性疾病受到忽視的文章,正是寫在第一次聯合國非傳染性疾病高階層會議之前;7年過後,高階層會議已開到第三次,同樣的問題雖非沒有進展卻依舊存在。
不能否認的是,今年的WHA仍然感受得到有一股典範轉移的風隱隱颳起。
世界銀行的健康營養族群部(Department for Health, Nutrition, and Population)部長Tim Evans在這次WHA大會上說,對非傳染性疾病的忽視,追根究柢是源自「對『人類處境』的忽視」。全球健康治理(global health governance)是如此高度專業性與政治性,難免會讓我們忘記它本質上是對每個苦難中的人、他們處境的關懷,正如WHO高級顧問Peter Singer呼應的:「對我來說最重要的是那些關於人的故事(What matter the most are the human stories)。」
當我們關注人的處境時,所謂「容易處理、有經濟效益、危害國安的傳染病」與「麻煩、沒有投報率、影響層面小的非傳染性疾病」的二分就顯得沒有意義。無論傳染與否,任何對人類福祉帶來危害的健康問題,都應該被同樣嚴肅的看待。

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