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台灣COVID-19共存之役

兒童腦炎系列報導【關鍵問答篇】

Omicron如何造成兒童腦炎?家長能做什麼?6個QA了解症狀與送醫判斷

桃園市社區採檢站長幼綠色通道提供6歲以下、65歲以上民眾優先採檢PCR、醫生看診及現場領藥。(攝影/陳曉威)

今年爆發Omicron疫情以來,總計已有17.2萬名10歲以下兒童染疫(統計至5月26日),佔總確診人數10.7%。截至6月6日,累計兒童重症人數有36名,其中17人併發腦炎,5人不幸過世。

Omicron引起的腦炎,幾乎都發生在10歲以下的兒童,台灣目前少數個案中,有些孩子出現抽搐、癲癇、四肢抖動、眼球上吊,或有幻聽幻覺,送院後發現腦部腫脹且出現腦炎,病程快速,幾乎都在3天內惡化,讓家長憂心忡忡。

這種病況目前也只有在台灣、香港出現。由於沒有其他國家經驗,醫界在5月21日舉辦「兒童新冠肺炎併發急性腦炎之臨床處置與案例討論」,針對已發生的腦炎案例分析其病徵與處置過程,緊急訂出治療指引。

由於病程進展很快,家長第一時間的處理也很關鍵。《報導者》採訪病毒專家、感染科醫師、兒童重症照護醫師等,整理Omicron兒童腦炎的6大問題,提供家長實用建議。

(最後更新時間:2022年6月6日)

Q1:Omicron為何獨獨對台灣、香港兒童造成腦炎現象?

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Omicron、兒童腦炎、家長
Omicron對台灣兒童的衝擊超乎預期,學校停課政策不斷滾動式修正。(攝影/余志偉)

Omicron這一波相較於之前的Alpha、Delta等病毒株,造成較多兒童感染。根據中央流行疫情指揮中心統計,自2022年1月1日到5月26日,10歲以下兒童確診者佔整體的10.7%,明顯高於他們佔台灣總人口比例的8.3%。當時,統計兒童死亡個案為6名,致死率為萬分之0.3。

不過,近期值得注意的是,截至6月6日,兒童36名重症個案中,染疫導致急性腦炎就有17人,其中5人死亡。

兒童腦炎重症、死亡比例之高,引起醫界與指揮中心高度關注;這些孩子多數沒有慢性病,病程卻都幾乎在3天內快速惡化。醫界除儘速制定治療指引之外,也提醒家長觀察孩子的症狀,及早就醫。

台灣兒科醫學會祕書長、馬偕兒童醫院兒童重症醫學科主任彭純芝在「兒童新冠肺炎併發急性腦炎之臨床處置與案例討論」研討會中強調,會議中提出來公開討論的都是少數且嚴重的個案,希望大家謹慎以對,但不要過度恐慌。

好消息是,指揮中心醫療應變組副組長、疾病管制署副署長羅一鈞在5月30日記者會中表示,目前已有3例兒童腦炎的個案,分別為1歲、4歲和5歲孩童都已經康復出院。在14例重症兒童腦炎個案中,5例不幸死亡外,9名孩童中有8名病況好轉,1名仍在加護病房,但肝腎指數也在慢慢變好中。

目前對於Omicron如何引起兒童腦炎還沒有完整的研究,但馬偕兒童醫院兒童感染科主治醫師黃瑽寧在研討會中提出3種可能:病毒直衝腦部、免疫系統失調及多發性系統異常間接造成腦部傷害

台大兒童醫院院長、台灣感染症醫學會名譽理事長黃立民表示,1998年腸病毒71型,比較多表現在兒童腦幹部分;這次的Omicron,初步看來範圍較大,可能兒童的整個腦部都受到影響。

台大臨床醫學教授、急診醫學部主治醫師李建璋進一步說明,第一,人的大腦有「血腦障壁」,讓一般的病原不會侵犯腦部,但兒童的血腦障壁較不成熟,導致病毒可能會跑進腦部。

第二,由於病毒上部分蛋白質,與腦中的蛋白質相像,當體內發動免疫攻擊時,也可能誤認自身的蛋白質是病毒,進而自己攻擊自己。第三種則是間接傷害,當免疫系統攻擊時,可能會產生周邊共同傷害,就像釋出導彈,威力太強導致周邊被波及。

台灣兒童感染症醫學會理事長、馬偕醫院醫務部主任邱南昌在5月28日記者會中則表示,免疫系統過度攻擊造成的細胞激素風暴,可能是目前看來最重要的影響機制;此外,病毒本身入侵人體也可能傷到血管內皮細胞,讓血液滲透導致腦水腫;或病毒傷害身體其他器官,影響代謝最終也都會傷及腦部。

李建璋說,除非有辦法進行病理解剖,否則就無法確定兒童腦炎的成因。之前發生在香港的兒童腦炎個案,並沒有進行解剖,「目前都只能推測。」邱南昌則補充,也有可能多種機制同時導致孩子的病情惡化。

「這些成因都沒有辦法解釋種族性,為什麼獨獨台灣、香港有?白人、歐美都沒有?」李建璋說,這跟1998年的腸病毒71型一樣,雖然因為人口流動,歐美小孩也可能得到腸病毒,但症狀最多即手口足病;台灣當年卻是數十萬小孩感染、400多名重症,也出現腦幹腦炎症狀,最終造成至少78名孩子死亡。但即便至今,專家們都還沒有答案,只能推論可能跟基因、環境、體質、種族等有關。

Q2:腦炎病程很快,如何在第一時間辨識出症狀?

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Omicron、兒童腦炎、家長
專家呼籲,應密切觀察確診孩童是否有8種「重症前驅症狀」。圖為放學後的國小學童。(攝影/林彥廷)

林口長庚兒童加護病房主任林建志在研討會中表示,兒童急性腦炎的初始症狀還是從發燒、喉嚨痛、呼吸道症狀(包含咳嗽、流鼻水、鼻塞)、哮吼、腸胃道症狀(嘔吐、拉肚子)開始。這時多採症狀給藥,例如退燒、止痛、預防與治療脫水等。

一但孩子確診出現症狀,若家裡還有其他小孩,家長應第一時間將其隔離,並且密切觀察孩子是否有進一步的「重症前驅症狀」:

  • 體溫大於41度
  • 意識不佳(疼痛刺激才會哭)
  • 持續昏睡、嗜睡時間長
  • 持續頭痛
  • 持續嘔吐(一直乾嘔、部分不會拉肚子、不吃也會吐)
  • 肌躍型抽搐(四肢及軀幹肌肉不正常地同步收縮,類似無故受到驚嚇時的反射反應,幼童可能會在睡眠時,以固定頻率手腳突然抽動)
  • 抽搐(痙攣或癲癇,時間超過15分鐘、意識沒恢復又再次發作,非對稱性發作)
  • 步態不穩

當不幸進展到腦病變時,最主要出現的症狀是意識或行為改變,精神混亂、視聽幻覺、抽搐、肢體無力,當腦幹被侵犯時,會有非自主性眼球動作,包含眼球往上看、眼球偏一邊、亂轉、震顫、鬥雞眼,其餘還有顏面神經異常、囟門膨出、垂足、換氣過度等。

黃瑽寧則在6月6日疫情記者會中提醒家長,只有萬分之五的孩子可能轉為中重症。針對其他輕症的孩子,家長在居家照護孩子期間,也有不少需要注意的細節。

第一,Omicron感染的兒童個案,有三分之二都會發燒,請家長給予孩子退燒藥,並觀察其是否有恢復活動力。若沒有退燒,孩子不會討抱,可用視訊門診或其他看診方式,給兒科醫師評估狀況。

第二,除了發燒外,咳嗽也是主要症狀。家長可依據孩子症狀,給予咳嗽藥水、抗組織胺藥水。切勿服用成藥、擅自使用抗生素。

第三,應預防孩子脫水,適時替其補充水分。

第四,家長也可觀察兒童呼吸狀況。黃瑽寧表示,11個月以下嬰兒,每分鐘呼吸大於50次、1~4歲幼童,每分鐘呼吸大於40次,以及5歲以上孩子,每分鐘呼吸大於30次,即符合「呼吸急促」的定義,應緊急送醫。

Q3:家長如何馬上反應?我需要第一時間就送大醫院嗎?

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Omicron、兒童腦炎、家長
政府目前已建置111間兒童綠色通道醫院,作為兒童緊急醫療救治管道。圖為救護車接送確診患者到醫院治療。(攝影/余志偉)

如果孩子已經出現8大重症前驅症狀,甚至有其他呼吸、意識、姿勢、眼球等異常狀況,請不要猶豫,即刻送醫。

在這一波個案中,孩子幾乎都有抽搐、癲癇的症狀,李建璋提醒,癲癇本身不會造成兒童死亡,但若過程中呼吸道被嘔吐物阻塞就可能發生危險,此時家長應讓小朋友側躺暢通呼吸道,不要用手或其他物品撐開孩子牙關,並且盡快就醫處理

指揮中心發言人、疾病管制署副署長莊人祥接受《報導者》採訪時表示,目前四大公立醫療體系及民間醫療機構,共有111間都設有兒童就醫時優先候診的綠色通道。如果家長發現孩子有一些初步的輕微症狀,例如咳嗽、鼻水等,可以先送就近的診所評估;但若觀察認為有異狀,或已出現腦炎重症前驅症狀,請立刻送往最近的綠色通道醫院。李建璋也表示,家長只需負責判斷是否出現警示症狀,接下來能做的就是打119或馬上自行送孩子到急診,由醫護接手。

羅一鈞25日表示,目前針對兒童就醫分成3級收治,包括醫院設置綠色通道,27家重度級急救責任醫院,負責中重症個案,以及4家兒童醫院與19家醫學中心收治腦炎、心臟相關重症個案。醫院間轉送則由緊急醫療網24小時專人值班調度。兒童專責病房方面,羅一鈞表示總床數為887床;兒童專責加護病房原先僅21床,現則增加到108~165床。

此外,可以及早預防的作法是打疫苗。目前兒童5~11歲莫德納、輝瑞疫苗已經開打,但針對6個月~5歲的小小孩還未有疫苗。莫德納已在4月將疫苗臨床試驗結果提交到美國FDA,但感染保護力數字不高,2歲以下預防感染約51%、2~5歲約37%,目前美國FDA仍在審核中。

邱南昌也在記者會中強調,兒童腦炎的個案是少數,請家長要多加注意,但不要過度恐慌。建議家長能帶孩子去接種疫苗,尤其有慢性病的孩子,只要控制穩定,更應該要接種疫苗。

另外,不只是兒童感染Omicron的急性期,在孩子感染痊癒後的2~6週,家長也不能掉以輕心。一名10歲男童在4月底確診,當時輕症兩天便痊癒,沒想到於5月28~31日出現高燒、腹瀉、淋巴結腫大、紅疹、手腳腫,診斷為「孩童多系統炎症徵候群」(Multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C)。經台大兒童醫院緊急救治後,男童在6月5日病況穩定,轉出加護病房。

黃瑽寧表示,MIS-C是感染COVID-19後出現的罕見高度炎性反應、多器官系統損傷,發生年齡介於0~19歲,主要集中在6~12歲,國外統計致死率達1~2%。不過他表示,亞洲發生率較低,但目前對該疾病的成因、比率都沒有明確數字。

他提醒,如果孩子已經確診過COVID-19,之後2~6週內,突然持續發燒,且出現腹痛、腹瀉、嘔吐、皮膚出疹、眼睛充血、頭暈,請立即就醫。

Q4:兒童腦炎在全球很罕見,台灣有治療的經驗嗎?

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Omicron、兒童腦炎、家長
5~11歲兒童疫苗現正施打中,5歲以下疫苗則仍在國際研究、審核階段。圖為國小學童施打COVID-19疫苗。(攝影/陳曉威)

近年來,兒童腦炎屬罕見疾病,林口長庚兒童重症加護科主任夏紹軒說,以長庚醫院為例,一年頂多一個,不一定知道是哪種病毒,腸病毒、水痘、第六型人類庖疹病毒(HHV-6)均有可能,偶而也會出現因流感而造成兒童急性壞死性腦病變的個案。

與這波疫情腦炎較相似的情況,就屬1998年爆發的「腸病毒71型」,同樣都是病程惡化得很快。李建璋回憶,當初同樣是第一線醫師,發現小朋友出現腦幹腦炎、肺水腫現象,很快就得插管、控制血壓,病程也在短短3天左右惡化,當時腸病毒造成至少78名兒童不幸死亡。而這些腸病毒重症的孩子多有長期後遺症,如神經系統損傷、癱瘓等狀況。羅一鈞表示,這一波的Omicron兒童腦炎的兒童恢復情況,也要密切觀察,目前香港沒有相關研究報告與資料。

「雖然現在醫藥進步,但進步的都是預防醫學,例如疫苗;對於兒童腦炎這件事情,我們使用的手段跟當年幾乎一樣!」李建璋說,當年使用的免疫球蛋白、類固醇,也跟目前的療法相似。

他解釋,主要原因是兒童腦炎的案例實在太少,又僅僅發生在亞洲,不是歐美藥廠的研發方向。「如果狀況持續發展下去,呼籲台灣可以自己開始做帕斯洛韋(Paxlovid,輝瑞抗病毒藥物)的兒童臨床試驗!」李建璋說,依照過去使用藥物的經驗,若是同一種病毒,大人有效的藥物小孩也有效,只是需要透過臨床試驗了解安全性與劑量,但歐美小朋友的症狀輕微,歐美藥廠沒有動機做兒科臨床試驗,「台灣就得自立自強!」

近代兒童感染之役:腸病毒71型

1998年,台灣突然有大量孩子出現發燒、手口足病,孩子口腔潰瘍、手、腳、臀部都出現紅疹或水泡,部分孩子會在2~7天併發腦幹腦炎、心臟衰竭、肺水腫、肺出血等重症。

傳染病防治網北區指揮官、長庚醫院兒童感染科主治醫師黃玉成回憶,1998年腸病毒71型發生時「一片混亂」,當時感染的小朋友很多,但並沒有統合的單位,三頭馬車(衛生署防疫處、預防醫學研究所、檢疫總所)共同管理的結果,就是各醫院自己觀察到哪些病症就自己救。

當年最終超過140萬名兒童感染、12萬多名手口足症、405名重症、至少78名不幸死亡。也正因此,隔年(1999年)政府才正式催生疾病管制署。

由於病情來得快,一線醫師也無法得知真正的原因。林口長庚兒童重症加護科主任夏紹軒表示,當年腸病毒71型爆發時,時任長庚兒童醫院院長林奏延與家長溝通,讓2名腦炎過世的兒童進行病理解剖,確定在兒童腦幹部位發現病毒、周邊也有發炎反應,因此才確定病因,投以免疫球蛋白、類固醇等藥物。

由於腸病毒71型也僅好發於亞洲,包括台灣、中國、東南亞等,過去20多年,全球僅5家藥廠研發疫苗,中國3家、台灣2家。中國於2016年疫苗就已上市,台灣則直到2018年,國光生技旗下安特羅生技進入三期臨床試驗、2021年完成期中分析並申請藥證,同時於越南執行海外三期試驗。而另一家則是台大兒童醫院院長黃立民團隊研究、高端生技執行,目前已完成跨國臨床三期試驗,今年4月將研究成果發表於知名醫學期刊《刺胳針》(The Lancet),保護力達96.8%,適用對象為2個月以上嬰孩,可望於年底通過食藥署許可。

Q5:兒童腦炎有明確藥物可使用嗎?

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Omicron、兒童腦炎、家長
兒童目前針對病毒用藥採瑞德西韋,其他則是支持性療法。圖為藥師確認患者用藥處方。(攝影/陳曉威)

由於兒童腦炎是因Omicron而起,目前可針對病毒治療的藥物是瑞德西韋(Remdesivir),其餘就與成人一樣,多數採取支持性療法,但醫界已經制定出兒童腦炎的治療指引

邱南昌表示,由於孩子顱內壓升高,臨床醫師會先給予降腦水腫藥物;針對病毒感染造成的免疫發炎反應,則給予抗病毒藥物、免疫球蛋白與類固醇,另外若孩子有癲癇也會給予抗癲癇藥物。但抗病毒藥物與抗癲癇藥物可能會有交互作用,臨床醫師需要謹慎注意。

夏紹軒說,新的抗病毒藥物如莫納皮拉韋(Molnupiravir)、帕斯洛韋都不能使用在兒童身上,目前針對病毒的藥物治療只能採取瑞德西韋,其他則是症狀治療。包括在第一時間先抽血、頭部電腦斷層,判斷腦部是否有腫脹的狀況,若出現腦水腫,就會提供甘露醇(降腦水腫藥物);若醫師察覺孩子腦幹可能受到影響,也可能提早插管,用呼吸器幫助孩子換氣、降低體內二氧化碳、緩和腦水腫。

而多數孩子會出現高燒、身體發炎症狀,臨床上也會投以類固醇、安挺樂等免疫調節藥物。

此外,夏紹軒說,此次也建議使用當年腸病毒71型常用的「免疫球蛋白」(IVIG),這是採用幾萬人的血液血漿中提煉出抗體,用以直接中和病人體內的病毒;另外也可能有調節免疫功能的效果,讓自體免疫系統過激的狀況恢復正常。

Q6:兒童急重症病床、人力是否充足?

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Omicron如、兒童腦炎、家長
防疫計程車駕駛對親子乘客清消。(攝影/余志偉)

所有的受訪專家們都認為,目前兒童急重症的病床與人力十分吃緊。黃立民表示,小兒重症、小兒感染科不是熱門科系,已經好幾年人力不足;傳染病防治網北區指揮官、長庚醫院兒童感染科主治醫師黃玉成則表示,現在小孩子比以前少很多,每年重症個案也不多,每一家醫院原本備有的床位就不足,因此現在正在盤點整備資源。

夏紹軒則說,原本的兒童病人不會減少,現在再加上COVID-19的個案,前者在原本的兒童加護病房,後者則在專責病房裡,這也需要兩組人執行業務,不能讓照顧確診兒童的醫護團隊,再去照顧一般疾病的個案,醫師、護理師都很緊繃。

李建璋解釋,小朋友的急重症主因是感染,不像成人可能有各種慢性病。這幾年發展不少兒童疫苗,降低了兒童急重症人數,因此承平時期的病床規模,難以應付短期、大量的個案數。「最重要的是,空床有了,也要有人力!每一個急重症醫師都是花很多時間訓練起來的,但這幾年不斷在流失,有些人去做醫美、有些去開業,留在崗位上的人愈來愈少。」

面對還未緩解的Omicron疫情,李建璋建議要有短期的人力支援措施。第一輪是盤點現有人力;若現有醫護無法因應,第二輪則需要現存的其他科別醫護來提供協助。但目前能做的,是做最完善的準備,應徵召更多過去曾受過完整急重症、非急重症訓練,但已離開第一線的醫護人員,給他們時間調整目前手邊的工作,必要時回歸第一線提供協助。

索引
Q1:Omicron為何獨獨對台灣、香港兒童造成腦炎現象?
Q2:腦炎病程很快,如何在第一時間辨識出症狀?
Q3:家長如何馬上反應?我需要第一時間就送大醫院嗎?
Q4:兒童腦炎在全球很罕見,台灣有治療的經驗嗎?
Q5:兒童腦炎有明確藥物可使用嗎?
Q6:兒童急重症病床、人力是否充足?

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