評論
余尚儒/「多死社會」的警鐘!台灣準備好了嗎?
2016年日本老人在東京一間廟前做運動。
2016年日本老人在東京一間廟前做運動。
過去幾年與日本在宅醫療界及長照領域人士交流,無論在日本或在台灣參加的相關研討會、甚至在日本書店的醫療及長照專區裡,都充分感受到日本社會對於「2025年問題」的不安與緊張感,所有講者的簡報資料,都會提到「2025年問題」與社區整體照顧。65歲以上人口佔總人口比率(高齡化率)早已超過25%的超高齡日本社會,對2025年有什麼擔憂呢?
「2025年問題」意指,戰後嬰兒潮全數年齡到達75歲以上、成為「後期高齡者」,進入俗稱「老老世代」的階段。根據日本全國高齡者20年追蹤調查,預期70歲以上將有19%男性和12%女性,進入無法自立的階段;相較2005年,2025年都會地區高齡人口激增60%,75歲以上的後期高齡者則從原本870萬人增加到1,442萬,無論對醫療或長照,都將是沈重的負荷。後期高齡者激增,連帶的下一個階段的議題,也就是「多死社會」。
所謂「多死社會」並沒有明確定義切點,意味的是死亡人數不斷爬升的社會現象,延伸出包含:臨終場所、火葬場需要排隊以及死亡之前各種醫療及長照大量耗用,以及醫療場所可能不堪負荷的問題。於是,能否達成「在地終老」(Aging & dying in place)成為關鍵。
早在2012年,日本政府已經預見未來,把「在宅醫療」的定義擴大成支援在家生活到最後的健康照護。換言之,在宅醫療並非安排醫護人員「到家看門診」而已,而是儘可能保持在家生活為目標,以「在家住院」的制度設計,使得24小時能夠應付個案狀況成為必要條件。
1976年以降,日本人的臨終場所(dying place)從在家死亡逐漸被在醫院死亡取代,經過這幾年在宅醫療的努力推動,目前(2016年)日本「在家死亡」的比率已達12.7%,在醫院死亡率已經低於8成。2025年開始,戰後嬰兒潮世代集體老化,進入「多死社會」的時代,估計死亡人數在2040年將到達高峰,屆時,一年將有167萬人死亡,即使醫院維持滿載、機構和自宅與亡人數增加一倍,相較於2010年,會有多出48萬人的「臨終場所壓力」待解決。
因此,與其說日本面臨多死社會,不如說面臨「多死社會」帶來的「臨終場所壓力」。不過,隨著人口逐年減少,死亡人數也將隨之遞減,若以5年為一個區間,2015年到2020年死亡率達到11%之後,將逐年下降,2035年到2040年將減少到0.8%,而死亡人數也隨之下降,2060年推估會減少到153萬人左右。日本的臨終壓力會逐年減少。
那麼,台灣也存在多死社會與其產生的問題嗎?
從人口結構變化來看,2016年台灣的高齡化率為13.2%,尚未達到高齡社會(14%)的標準,到2026年才會超過20%,正式進入超高齡社會。2010年的日本,高齡化率23%,推估相當於2030年的台灣社會。雖然在高齡化進程中,台灣看似晚了日本20年,但到2060年,台灣和日本的高齡化率都在38-39%之間,相差無幾,可見台灣人口老化速度比日本還快。
過去幾十年,台灣人在醫院死亡人數緩慢地增加,從1971年的19.7%到2000年已達35.1%,但近年醫院死亡已經超過在宅死亡,2016年醫院死亡的比率已來到59%,自宅死亡的比率則為41%。然而,「落葉歸根,壽終正寢」的文化深深影響華人社會,因此許多人是在醫院搶救到最後,在所謂「留一口氣」狀態下,由救護車從醫院送回家。在「自宅斷氣就好」的文化下,死亡地點上記載「自宅」自然死或病死,成為一種假象,無奈政府也無法掌握真正的「在家死亡」究竟有多少。
同時,台灣死亡人數急速增加的壓力,恐怕比日本還要快速。2010年台灣只有14.5萬人死亡,2025年將增加到20萬人,2040年則將增加到28.3萬人,死亡高峰是2060年的33.8萬人。若同樣以5年為一個區間,從2015年到2045年之間,每5年死亡增加率落在10-13%之間,越往後越高,例如2030-2040年之間,增加率均維持在12%以上。相較於日本從2040年開始死亡增加率進入負成長,死亡及臨終場所壓力開始減輕,未來台灣的「臨終場所壓力」恐怕比日本更加嚴峻。
我國的安寧療護品質亞洲第一,然而2014年資料顯示,臨終前一個月的癌症病人覆蓋率為25%,非癌症只有6.4%,顯然還有很大努力空間,尤其「居家安寧」是「在家臨終」的一環。在華人社會特有的「在家斷氣就好」文化影響下,當「死亡路徑」必然經過醫院,是否成為急重症醫療的壓力?此外,都會地區人口稠密,居住高樓層、或無電梯公寓者想要在家臨終,空間是否成為另外一種難題?
長照2.0也正在逐步調整,希望銜接居家醫療及安寧療護。但面對多死社會,我們恐怕得思考更深刻。居家醫療的目的僅是要解決就醫不便、提高「在家看門診」嗎?還是其實應該擴大成為:針對個案失能程度分級,逐步朝向「在家住院」,鼓勵生命後期「在家臨終」,減輕醫院承受「臨終壓力」呢?
此外,台灣人在臨終之前,只能依賴20幾萬外籍幫手和不眠不休的家屬嗎?還是政府能夠在制度上充分支持「本國籍」照顧服務員加入呢?而社區內的開業醫師,又要如何參與臨終照顧、讓家屬安心,制度的條件是否充足?居家護理師(獨立居家護理所)數量是否足夠?有無足以應付24小時出勤的條件?再者,即使社區藥局願意送藥,能否及時提供管制藥品支援呢?最重要的是:我們是否願意重新拾回「陪伴死亡」的文化呢?
台灣進入高齡乃至於超高齡社會後,種種問題將接踵而來,打出第一聲警鐘。筆者拋磚引玉,提出「多死社會」的思考,期待政府正視台灣死亡問題,期許更多先進、專家和學者投入研究,廣大社會大眾共同來面對。

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