【長照現場】
社區型長照站,真能走得進花東偏鄉?

台灣將在2026年達到超高齡社會的階段,長照政策的發展以及資源佈建已是接下來長照10年的發展重點。位於東部的花蓮是台灣面積最大、南北縱長最遠的縣市,如何佈建一個適合偏鄉發展的長照網絡,必定有技術與資源的難題要克服。

花蓮南北縱長達137公里,但資源多集中在北區(醫療設備與人員約有90%集中北區),許多交通服務與生活輸送,對民眾以及服務經營者都是一大考驗。
據花蓮門諾醫院的估計,花蓮地區符合「長照2.0」服務條件的失能人口約有1萬3,819人,相對花蓮縣近32萬的人口數來說,看起來似乎不多,但若考量到花蓮特殊的地理與資源特性,就可以想像醫療服務輸送的就近性就是第一個難題。
去年底,衛福部制定的「社區整體照顧模式試辦計畫」(以下簡稱「長照2.0」)開始上路。與長照1.0最大差異,就是建立以社區與在宅服務為基礎的照顧社區方向,希望除了大型醫院照護中心外,更有貼近生活、就近照顧老人的社區型照護中心。

花蓮社區長照粗估1億7千萬,錢從哪裡來?

目前,政府依照功能、服務對象與內容,將服務體系分為A(社區整合型服務中心)、B(複合型服務中心)、C(巷弄長照站)三個等級。而花蓮目前則由門諾醫院承接衛福部長照計畫試辦,因其沒有同時具備日照中心以及居家服務的A級中心要求,所以以1B4C的佈建模式,要將「長照2.0」的服務帶入花蓮偏鄉地區。
「其實這些C級據點,比較不是我當初想像的。」門諾長照服務主任戴玉琴直白地說。她表示,因為開站時間很短,並沒有太多撞牆期時間,所以站點大都是醫療衛生單位,地理距離靠得太近。她認為理想設計,站點應該至少是互為30分鐘以外車程的地方,「這幾個地方的重疊性太高,實在有點可惜,但受限於據點的輸送資源與人力,這也是無可奈何的事情。」
「其實長照2.0的設計裡面最有價值的是C級巷弄站的開闢,因為只有發展巷弄的據點,才能因應未來社區化與在宅照顧的需求,特別是在花蓮原鄉地區。」她說。只不過,對於C級據點未來的開拓,她不敢太樂觀。
以目前全花蓮地區符合「長照2.0」的失能人數1萬3,819人來看,若有服務需求人數為1成,加上一個巷弄長照站服務上限最多10人,那麼全花蓮縣預估會需要至少138個巷弄長照站。若以一個巷弄長照站一年成本約124萬元計算的話,那麼就是1億7千多萬。
錢從哪裡來?是一大問題。身為門諾1B4C的規劃負責人,戴玉琴深切感受的就是收費、經費⋯⋯等等與錢相關的實際問題。
雖然,《長期照顧服務法》是在2015年6月3日由總統公布,但正式生效卻在今年2017年6月3日開始。長達2年的空窗期是因仍有許多執行的子法要訂定。

長服法子法未定,試辦先開跑

(攝影/汪國平)
(攝影/汪國平)
弔詭的是,《長服法》還沒上路,長照2.0試辦計畫卻已經在去年11月底在全國9個縣市試辦開跑,當中包括相關預算、專業人力的工作定位、以及與預算息息相關的幾個服務資費標準都付之闕如,讓許多執行單位在據點佈建以及服務輸送上進退兩難,也是戴玉琴每天傷透腦筋的事情。
舉例來說,C級巷弄站最重要的「臨托服務」以及「交通巡迴車」接送服務,但是這兩樣收費標準在長照2.0計畫以及《長服法》當中並沒有提及,對於偏鄉執行服務的單位來說產生很大困擾。
戴玉琴說,因為長照服務支付標準還沒有明確的規定,所以現在的服務都是以「免費體驗」方式進行,但現在免費體驗、將來收費,可能就會排擠掉原本長輩可以使用的生活費用,甚至會引來訴願,恐怕會傷害到這段試辦時間累積起來的服務能量。
根據門諾之前在卓溪長照據點的經驗,若先排除可能危及生命的緊急狀況,一般服務若還需要自費700元以上,個案使用意願就可能會降低30%至40%。
由於長照服務是根據服務類型來收費,例如,洗澡、送餐⋯⋯各自有不同收費標準,戴玉琴觀察,案主最後會根據費用來選擇服務,但結果卻未必符合案主真正的需求。
除資費闕如造成執行問題外,物資人力的缺乏更是關鍵隱憂。
根據門諾醫院的統計資料,盤點長照2.0放寬服務條件後的潛在個案量,光是卓溪鄉就從去年的160位,新增了480位,而玉里鎮的2個服務據點,在這次的盤點數據預估中,大約會有1,300人在長照2.0的服務條件內等候評估。
而目前政府計畫中規定的一個C級巷弄據點的人力編制是一位照顧服務員,一位護理人員,一位長照管理專員、一位社工人員,而司機與車輛則是四個據點共用。
針對照服員,政府補助一名一年薪資最高就是40萬5千元。以一個照服員同時照顧8~10個個案已是極限。此外,考量到照服員去煮飯、接送、帶活動、上廁所、或是生病時,這時候就需要輔助人力的協助。長照2.0確實考慮到此需求,因而多設置一位儲備照護人力,但此人力一年最高補助只有14萬。
即便有2名人力,要照顧8~10位的長輩也會有高度的壓力,尤其是在偏鄉距離醫療資源遙遠的部落地區,萬一需要緊急輸送時就成為很大的風險,這也會造成人員異動的壓力。
門諾希望佈建穩定的志工群來協助,「培力」是長照裡很重要的環節,但「無人可培」卻是偏鄉的現實。
(攝影/汪國平)
(攝影/汪國平)
至於4個站點共用一名司機與車輛也有執行上的難度。若未來若4個據點同時滿站,一個司機要處理32位長輩的接送以及健促活動,對於多半是山地原鄉的花蓮更是不可能的任務。
例如卓溪鄉幾乎全近有95%處於山地,地形起伏以及直線高低不一,長者接送的司機必須熟習山地路徑以及母語溝通,長輩上下車以及路程時間的耗費,可能會佔據原本服務的時間,甚至會拖延整體的服務運輸能量與人力耗損。
上述種種無論是人力的缺乏或政府補助與實際成本的缺口,目前都由執行單位自行吸收。
戴玉琴表示,中央目前只有補助一台交通車的經費,但要是4個長照站同時開站,服務輸送上恐有不足,因此門諾醫院也會自行募款車輛與人員的經費。除此之外,許多看不見的隱形支出,門諾醫院也會有「老人長照基金」來墊付,但整體來看,由於募款來源有限,經費仍有許多不足的地方。
《長服法》即將在今年6月3日正式生效上路,或許在《長服法》的填空與補充下,長照2.0將會有更飽滿的內裡,尤其是《長服法》七章66條當中,關於「長照服務內容」、「人員管理」、「機構管理」、「受照護者權益保障」、「服務發展獎勵措施」等5大要素備齊之後,長照2.0應該可以更趨於完備,以「長照2.0在花蓮」的角度看來,服務開拓的過程確實有其風險存在,但是「社區化」與「在宅化」的思維大方向並沒有太大的誤差。
尤其花蓮偏鄉的長照發展歷程,有其個別的地理以及人文歷史發展因素,特別在花蓮南北狹長130多公里的軌跡裡,醫療服務若能深入文化的敏感帶以及原鄉在地的味覺裡,應該是一種可以長長久久的堅持。
如何拓展一個符合偏鄉的長照地圖,或許在這次試辦計畫結束後,才會有一個比較清楚的輪廓,也或許如果C級的分站密度足夠、人力編制建置完善,花蓮根本不需要有A級單位,老人家只要用步行就可以抵達附近的長照據點,減少車輛運送的時間以及人力成本。這樣的C級巷弄長照站也才能落實在地老化以及健康預防的終極目標,或許這才是蔡總統所謂的「找得到」、「看得到」、「用得到」的金字招牌吧。