【長照現場】
「當你老了,想怎麼活?」——比利時如何撐起居家長照體系?

第一線居家長照常面臨的人力短缺問題,在比利時的居家長照卻不明顯。薪資合理、工時彈性、受到社會尊重,越來越多比利時護理師選擇投入居家護理的行列,光是居家護理師就有近3萬名,佔全國有照護理師的34.8%。她們不把自己當「照顧者」,更多時刻,她們是幫忙有需求的人學會「照顧自己」,她們總在問:「當你老的時候,你希望怎麼生活?」

早晨8點,居家護理師坦雅(Tanya)在比利時北部城市布魯日(Brugge)郊區的一棟公寓前停下公務車。帶著護理包和平板電腦,她在門口的密碼鎖按下密碼,取出鑰匙,熟練地開了門。
「早安,瑪莉露易絲(Mary-Louise)。」
房間裡有人應聲。85歲、獨居的瑪莉露易絲坐在靠窗的沙發椅上,正看著電視。長期糖尿病讓她的行動變得遲緩,坦雅幫她拆下腳上的保護襪,陪她用助行器慢慢走到浴室,脫下衣服,遞給她一塊海綿。「和平常一樣,妳洗前面,我洗背部,好嗎?」坦雅問。
兩人一邊抹著泡沫,一邊閒聊,不像病護,更像朋友。「我不把自己當成『照顧者』的角色。」坦雅解釋:「我是來『幫忙』瑪莉露易絲照顧她自己,我們是合作的關係。」
洗完澡,坦雅為瑪莉露易絲量了血糖、血壓,再幫她腳上的傷口重新消毒、包紮,並在平板電腦的護理系統裡輸入觀察紀錄。「糖尿病患者的下肢血液供應比較少,腳上很容易出現傷口,傷口又不容易癒合。如果感染,很有可能需要截肢,更進一步限制老人家的活動力,所以我們很重視糖尿病患的傷口護理。我把觀察記錄在系統裡,之後如果同事來代班,或醫師看診,一看就可以了解情況。」坦雅說。
她又多聊了幾句,才和老奶奶道別。如果沒有意外,坦雅將是瑪莉露易絲這天唯一見到的人。儘管稍顯孤單,瑪莉露易絲仍認為住在家裡,比住在安養院或老人公寓來得愉快。「我還能走動、做飯,目前自己生活沒什麼問題。在家裡我可以決定自己要做什麼,有自己的隱私。」她笑著說。
坦雅仔細關好公寓的門,發動公務車,這個早上她還要拜訪8個病人。
Fill 1
居家護理師的出勤車。(攝影/林禹瑄)
居家護理師的出勤車。(攝影/林禹瑄)

居家護理師:比利時居家長照的中心角色

帶著電子病歷系統,開公務車或騎腳踏車在社區裡穿梭,是比利時居家護理師的工作日常。兼具醫療和照護專業的居家護理師,在比利時的居家長照體系中扮演著中心角色。居家護理師除了注射、傷口護理、造口護理等一般護理行為之外,也幫較脆弱的慢性或高齡病患洗澡、測量體徵;不只提供照護服務,也串連起醫院、家庭醫師、家屬、社工,以及提供家政服務居多的照服員等各方照護者的溝通橋樑。
由於比利時落實分級轉診制,各社區都有家庭醫師執業,非緊急情況由家庭醫師看診評估後,再轉介給專科醫師(註1
比利時落實分級轉診制,各個社區都有家庭醫師執業(37.2%有照醫師為家庭醫師)。除非搬遷頻繁,大多病人都有固定看診的家庭醫師。
)。所以居家照護的個案多半由家庭醫師或醫院開單轉介,再由居家護理師到家中進行日常生活活動能力(Activity of daily living,ADL)和心理狀態的評估。在照護過程中,護理師可以視情況隨時和個案的家庭醫師討論、更改照護內容;如果病患有家務、送餐等其他需求,也可以幫忙聯絡相關機構。
「在居家照護這種需要獨立應對的場合,護理師的專業非常重要。平常我們可以代替醫師追蹤病情,如果照護中有突發狀況發生,我們也有能力立即做出反應。這樣不僅減輕照服員的壓力,病人和家屬也比較放心。」在另一個城市根特(Ghent)已從事居家護理師20年的畢莉葉(Erika Billiet)說。
「比如說,很多人都會問為什麼護理師還要幫忙洗澡。但我們認為,幫忙洗澡能讓我們更快察覺到病人身體上的變化,及時做出反應。很多時候,慢性病患身體狀況的惡化都是從一個小傷口開始的。」畢莉葉進一步解釋。「或是當病患說自己不舒服,究竟是心理上想獲得關注,還是真的身體有狀況?需不需要聯絡醫師?比起照服員,有醫療背景的護理師在這些情況下可以做出比較正確的判斷,和醫師的溝通也比較順暢(註2
居家護理師都受過大專程度以上的護理訓練,具有一般護理師執照,可從事護理照護如注射、造口護理等醫療行為。照服員則只要求高中學歷,接受過短期訓練,取得證照即可開始工作,提供身體照顧(洗澡、如廁)、飲食、居家環境清潔等非醫療性服務,依法不能從事護理行為。
針對比較脆弱的個案,或為了精簡照護人力,比利時的居家護理師也提供身體照顧的服務,和照服員提供的服務有所重疊。需要護理照護的個案,可能完全由居家護理師照護,或由居家護理師與照服員共同照護;身體狀況較好,且不需要護理照護的個案,則大多由照服員照護。
)。」
不同於台灣的居家長照人員以照服員為主,比利時的居家護理師和照服員共同分擔了第一線照護工作。根據2013年比利時政府的健康普查,75歲以上的老年人中,19%接受居家護理師提供的居家護理,22%接受照服員提供的居家照護,兩者比例相去不遠。

縮短家到醫院的距離

源於修女到家中訪視病人的傳統,居家護理在比利時已經有近80年的歷史。然而直到近20年居家長照需求增加,除了65歲以上高齡人口比例已升高到18%,加上慢性疾病患者、殘障者各方需求加大,政府更發現居家長照比機構長照節省預算,居家護理逐漸得到政府重視(註3
比利時1977年即邁入高齡國家,多年來65歲以上的高齡人口從14%升到18%。慢性疾病患病率增加;老年人口教育程度提高,自主性較強;子女人數減少,無力負擔照護工作;居家長照比機構長照節省預算等等,都是居家長照需求增加的原因。
),制定相應鼓勵政策,投入經費,使用的人數才有所上升(註4
目前比利時居家護理的使用者不限老年人,由全民健康保險依護理項目給付75%的費用(包括護理師交通費)。退休、殘障、低收入戶等弱勢群體則享有不限次數的近全額給付。
此外,比利時居家護理佔總健康照護預算的比例逐年增加,從2006年的4.3%,一路上升到2015年的5.2%
)。
「要建立好的居家長照系統,家庭和醫療系統的連結是關鍵,而居家護理縮短了家到醫院的距離。」比利時荷語區規模最大的居家護理機構「黃白十字會」(Wit-Gele Kruis Vlaanderen)總幹事凡韓斯貝克(Hendrik Van Gansbeke)接受《報導者》訪問時,從管理者角度,解釋比利時近年的政策轉變:「想讓老人安心待在家裡,提供所需的服務是基本,接下來建立醫療照護網絡,確保病人在家裡可以隨時和醫護人員聯繫,才是更完善的保障。」
要建立照護網絡,當然不能只仰賴個別上門的護理師或照服員。規模大的居家照護機構如黃白十字會,在各社區皆設有護理站,居家護理師3到4人為一小組,輪班照顧同一區域的個案,聯繫該區域的醫院和家庭醫師,也定期開會討論照護內容。不出勤的夜間時段則有護理師輪流值班,回應緊急需求。每位個案在電子系統裡都登錄有主要照護的居家護理師和家庭醫師,責任分派明確,也避免重複問診,增加治療效率。
Fill 1
對於較脆弱的病人,居家護理師除了護理治療之外,也進行全身照護。(攝影/林禹瑄)
對於較脆弱的病人,居家護理師除了護理治療之外,也進行全身照護。(攝影/林禹瑄)
完整的居家醫療照護網絡,不只嘉惠了希望在家終老的病人,也稍稍紓解了政府健康照護預算節節增加的壓力。世界衛生組織歐洲分部的相關報告皆認為,針對輕度慢性病和特定疾病,居家照護所需的開支比機構照護或住院治療要少,歐洲各國都致力發展居家護理成為安養院和病房的替代選項。近年,臨終緩和醫療也被納入比利時居家護理的服務範圍,由緩和醫療專科護理師到家中給藥並給予照護指導,費用政府全額補助。
另一方面,第一線居家長照常面臨的人力短缺問題,在居家護理師身上則較不明顯。最關鍵的是,居家護家師的薪資與在醫院工作的護理師相當。
受僱於機構的居家護理師依學歷(碩士、學士或大專)和年資,領取固定薪資,平均稅前月薪約4,000歐元(約台幣13萬4,000元),相比於比利時平均稅前月薪3,261歐元(約台幣10萬9,243元)(註5
比利時的居家護理師區分為受僱於機構的(多數為非營利,給固定薪),但也可以自僱,就像自由工作者一樣,自行接案,再跟健保局申請給付,報多少項目就拿多少薪水。所以薪水比受雇於機構的護理師更高。因為薪水更高,自僱的居家護理師不少。
)。而只要求高中學歷和短期訓練的照服員則依工作內容有不同薪資,平均稅前月薪約2,600歐元(約台幣8萬7,100元)。但這樣的薪水都遠高過台灣到宅照服員時薪180元、月薪落在2萬5到3萬2之間,與最低薪資差距不大。
此外,工作時間彈性、值夜班機會少,越來越多比利時護理師選擇投入居家護理的行列。近10年來,每年居家護理師的人數都以4%左右的比率成長。到2015年,全職或兼職的居家護理師共有2萬8,596人,佔全國有照護理師的34.8%。
「(居家護理師)要獨自到家裡照顧病人,當然不是一份很輕鬆的工作。」從業20年,已成為複雜傷口照護專科護理師的畢莉葉坦承。「但在居家環境裡,護理師可以參與更多治療計畫的規劃。跟醫院比起來,我感覺自己有更多空間可以發揮專業,而非只是執行醫囑的機器。而且長期照顧下來,和病人之間的感情比較深厚。我很喜歡我的工作。」

老化挑戰還在持續:科技、醫療、照護的結合

在居家長照裡,倚重居家護理自然也有其缺點。除了須防範居家護理師浮報護理項目,增加健康保險負擔之外,持續增長中的高齡人口,也讓關於人力與健保、長照保險資金危機的討論不斷浮現檯面。
長照要怎麼做更省錢、省人力,儘管在居家長照已成規模的北歐和西歐國家,也一直是熱門議題。歐洲健康系統及政策監測中心(The European Observatory on Health Systems and Policies)在2012年發佈的「歐洲居家照護」報告中,即把照護需求持續增加、經濟危機下照護體系是否能永續經營、照護人員人力缺乏等三項,列為未來居家照護面臨的最大挑戰。
「我們理想中的長照是所有人都能以可負擔的費用,接受所需的照護。但隨著人口繼續老化,未來挑戰愈來愈艱巨。增加照護效率、增進病人獨立生活能力、延長病人在家時間⋯⋯,這些口號聽起來都很美好,要怎麼做才是問題。」凡韓斯貝克說:「將部分照護工作移交給護理助理(註6
護理助理要求高中學歷,受過短期護理訓練,取得證照即可工作。依法可在護理師的監督下,從事簡單項目的護理行為。
),甚至照服員,或是提供家屬完善的長期休假保障都是選項(註7
比利時政府規定受僱於私人公司2年以上的員工,在家人重病或接受臨終緩和醫療的情況下,有權選擇全休或減少工作時數,在家照顧家人,期間每月領取國家就業事務處(National Employment Office)的補貼,目前最長可達51個月。
),我們也都在做,但這都治標不治本。扶老比越來越高,人力和資金都不是無限的。」
「我們給的答案是科技。」他肯定地說。
Fill 1
利用電子系統,居家護理師可以迅速紀錄護理情況,並和其他照護者溝通。(攝影/林禹瑄)
利用電子系統,居家護理師可以迅速紀錄護理情況,並和其他照護者溝通。(攝影/林禹瑄)
作為民間的非營利組織,黃白十字會將大部分盈餘都投入科技通訊系統的研發。目前已上路的包含穿戴式和浴室的防跌警鈴裝置、提供給失智症病人使用的隨身定位系統等等;遠距體徵監測、跌倒偵測、用藥提醒機等裝置也正在試點當中,希望在不增加照護人力的情況下,就可以讓老年人安全、獨立地生活。類似的科技裝置,在北歐人口稀少的鄉村地區使用特別廣泛。
隨著「以人為中心」的照護目標抬頭,打造符合需求的居家照護科技系統考驗的不只科技技術,還有照護各方的協調能力。「我們的科技研發團隊不只有工程師,也包括臨床護理師,以適應病人的需求。像我們的穿戴式警鈴原本都是項圈式,但有些病人覺得戴著太過明顯,讓他們有自卑感,所以我們又設計出手環式。另外像失智症病人依病情嚴重程度和居住環境,可以活動的安全範圍不一樣,這也必須做出調整。」凡韓斯貝克表示。
護理背景出身的他,深知居家照護臨床實踐的複雜性。「家是所有人心中最單純、最放鬆的地方,但要在家裡做照護反而最複雜,因為每個人家中環境都不一樣。所以我們尊重每位病人和第一線照護人員的自主性,同時也在背後整合各種資源,減輕第一線照護的負擔,包括結合病歷的電子護理系統,以及結合家庭醫師、護理師、照服員、家屬和病人的溝通平台,都是例子——簡單地說,居家照護應該是一個團隊,而不是一個照護員單獨的責任。」
理想的居家長照應該如何實踐?隨著各國人口持續老化,尋求這個問題解答的過程也是一條漫漫長路。邁入高齡社會已40年的比利時,還在調整、創新的路上。對凡韓斯貝克來說,這問題很複雜,但也可以很簡單:「每個人都應該問自己:『當你老的時候,你希望怎麼生活?』」

用行動支持報導者

優質深度報導必須投入優秀記者、足夠時間與大量資源⋯⋯我們需要細水長流的小額贊助,才能走更長遠的路。 竭誠歡迎認同《報導者》理念的朋友贊助支持我們!

本文依 CC 創用姓名標示-非商業性-禁止改作3.0台灣授權條款釋出

延伸閱讀

載入更多文章