早晨8點，居家護理師坦雅（Tanya）在比利時北部城市布魯日（Brugge）郊區的一棟公寓前停下公務車。帶著護理包和平板電腦，她在門口的密碼鎖按下密碼，取出鑰匙，熟練地開了門。

「早安，瑪莉露易絲（Mary-Louise）。」

房間裡有人應聲。85歲、獨居的瑪莉露易絲坐在靠窗的沙發椅上，正看著電視。長期糖尿病讓她的行動變得遲緩，坦雅幫她拆下腳上的保護襪，陪她用助行器慢慢走到浴室，脫下衣服，遞給她一塊海綿。「和平常一樣，妳洗前面，我洗背部，好嗎？」坦雅問。

兩人一邊抹著泡沫，一邊閒聊，不像病護，更像朋友。「我不把自己當成『照顧者』的角色。」坦雅解釋：「我是來『幫忙』瑪莉露易絲照顧她自己，我們是合作的關係。」

洗完澡，坦雅為瑪莉露易絲量了血糖、血壓，再幫她腳上的傷口重新消毒、包紮，並在平板電腦的護理系統裡輸入觀察紀錄。「糖尿病患者的下肢血液供應比較少，腳上很容易出現傷口，傷口又不容易癒合。如果感染，很有可能需要截肢，更進一步限制老人家的活動力，所以我們很重視糖尿病患的傷口護理。我把觀察記錄在系統裡，之後如果同事來代班，或醫師看診，一看就可以了解情況，」坦雅說。

她又多聊了幾句，才和老奶奶道別。如果沒有意外，坦雅將是瑪莉露易絲這天唯一見到的人。儘管稍顯孤單，瑪莉露易絲仍認為住在家裡，比住在安養院或老人公寓來得愉快。「我還能走動、做飯，目前自己生活沒什麼問題。在家裡我可以決定自己要做什麼，有自己的隱私，」她笑著說。

坦雅仔細關好公寓的門，發動公務車，這個早上她還要拜訪8個病人。

帶著電子病歷系統，開公務車或騎腳踏車在社區裡穿梭，是比利時居家護理師的工作日常。兼具醫療和照護專業的居家護理師，在比利時的居家長照體系中扮演著中心角色。居家護理師除了注射、傷口護理、造口護理等一般護理行為之外，也幫較脆弱的慢性或高齡病患洗澡、測量體徵；不只提供照護服務，也串連起醫院、家庭醫師、家屬、社工，以及提供家政服務居多的照服員等各方照護者的溝通橋樑。

「在居家照護這種需要獨立應對的場合，護理師的專業非常重要。平常我們可以代替醫師追蹤病情，如果照護中有突發狀況發生，我們也有能力立即做出反應。這樣不僅減輕照服員的壓力，病人和家屬也比較放心。」在另一個城市根特（Ghent）已從事居家護理師20年的畢莉葉（Erika Billiet）說。

不同於台灣的居家長照人員以照服員為主，比利時的居家護理師和照服員共同分擔了第一線照護工作。根據2013年比利時政府的健康普查，75歲以上的老年人中，19％接受居家護理師提供的居家護理，22％接受照服員提供的居家照護，兩者比例相去不遠。

「要建立好的居家長照系統，家庭和醫療系統的連結是關鍵，而居家護理縮短了家到醫院的距離。」比利時荷語區規模最大的居家護理機構「黃白十字會」（Wit-Gele Kruis Vlaanderen）總幹事凡韓斯貝克（Hendrik Van Gansbeke）接受《報導者》訪問時，從管理者角度，解釋比利時近年的政策轉變：「想讓老人安心待在家裡，提供所需的服務是基本，接下來建立醫療照護網絡，確保病人在家裡可以隨時和醫護人員聯繫，才是更完善的保障。」

要建立照護網絡，當然不能只仰賴個別上門的護理師或照服員。規模大的居家照護機構如黃白十字會，在各社區皆設有護理站，居家護理師3到4人為一小組，輪班照顧同一區域的個案，聯繫該區域的醫院和家庭醫師，也定期開會討論照護內容。不出勤的夜間時段則有護理師輪流值班，回應緊急需求。每位個案在電子系統裡都登錄有主要照護的居家護理師和家庭醫師，責任分派明確，也避免重複問診，增加治療效率。

完整的居家醫療照護網絡，不只嘉惠了希望在家終老的病人，也稍稍紓解了政府健康照護預算節節增加的壓力。世界衛生組織歐洲分部的相關報告皆認為，針對輕度慢性病和特定疾病，居家照護所需的開支比機構照護或住院治療要少，歐洲各國都致力發展居家護理成為安養院和病房的替代選項。近年，臨終緩和醫療也被納入比利時居家護理的服務範圍，由緩和醫療專科護理師到家中給藥並給予照護指導，費用政府全額補助。

另一方面，第一線居家長照常面臨的人力短缺問題，在居家護理師身上則較不明顯。最關鍵的是，居家護家師的薪資與在醫院工作的護理師相當。

此外，工作時間彈性、值夜班機會少，越來越多比利時護理師選擇投入居家護理的行列。近10年來，每年居家護理師的人數都以4％左右的比率成長。到2015年，全職或兼職的居家護理師共有2萬8,596人，佔全國有照護理師的34.8％。

「（居家護理師）要獨自到家裡照顧病人，當然不是一份很輕鬆的工作。」從業20年，已成為複雜傷口照護專科護理師的畢莉葉坦承。「但在居家環境裡，護理師可以參與更多治療計畫的規劃。跟醫院比起來，我感覺自己有更多空間可以發揮專業，而非只是執行醫囑的機器。而且長期照顧下來，和病人之間的感情比較深厚。我很喜歡我的工作。」

在居家長照裡，倚重居家護理自然也有其缺點。除了須防範居家護理師浮報護理項目，增加健康保險負擔之外，持續增長中的高齡人口，也讓關於人力與健保、長照保險資金危機的討論不斷浮現檯面。

長照要怎麼做更省錢、省人力，儘管在居家長照已成規模的北歐和西歐國家，也一直是熱門議題。歐洲健康系統及政策監測中心（The European Observatory on Health Systems and Policies）在2012年發佈的「歐洲居家照護」報告中，即把照護需求持續增加、經濟危機下照護體系是否能永續經營、照護人員人力缺乏等三項，列為未來居家照護面臨的最大挑戰。

「我們給的答案是科技。」他肯定地說。

作為民間的非營利組織，黃白十字會將大部分盈餘都投入科技通訊系統的研發。目前已上路的包含穿戴式和浴室的防跌警鈴裝置、提供給失智症病人使用的隨身定位系統等等；遠距體徵監測、跌倒偵測、用藥提醒機等裝置也正在試點當中，希望在不增加照護人力的情況下，就可以讓老年人安全、獨立地生活。類似的科技裝置，在北歐人口稀少的鄉村地區使用特別廣泛。

隨著「以人為中心」的照護目標抬頭，打造符合需求的居家照護科技系統考驗的不只科技技術，還有照護各方的協調能力。「我們的科技研發團隊不只有工程師，也包括臨床護理師，以適應病人的需求。像我們的穿戴式警鈴原本都是項圈式，但有些病人覺得戴著太過明顯，讓他們有自卑感，所以我們又設計出手環式。另外像失智症病人依病情嚴重程度和居住環境，可以活動的安全範圍不一樣，這也必須做出調整。」凡韓斯貝克表示。

護理背景出身的他，深知居家照護臨床實踐的複雜性。「家是所有人心中最單純、最放鬆的地方，但要在家裡做照護反而最複雜，因為每個人家中環境都不一樣。所以我們尊重每位病人和第一線照護人員的自主性，同時也在背後整合各種資源，減輕第一線照護的負擔，包括結合病歷的電子護理系統，以及結合家庭醫師、護理師、照服員、家屬和病人的溝通平台，都是例子──簡單地說，居家照護應該是一個團隊，而不是一個照護員單獨的責任。」

理想的居家長照應該如何實踐？隨著各國人口持續老化，尋求這個問題解答的過程也是一條漫漫長路。邁入高齡社會已40年的比利時，還在調整、創新的路上。對凡韓斯貝克來說，這問題很複雜，但也可以很簡單：「每個人都應該問自己：『當你老的時候，你希望怎麼生活？』」