從犯人到病人,藥癮者「緩護療」10年改革還缺什麼?
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過去10年,台灣對待施用毒品者不再只是被送進監所和看守所勒戒與戒治,各地檢署利用「緩起訴附命戒癮治療」處分(簡稱「緩護療」),將病犯送進醫院而非矯正體系,人數在10年間成長達467%,但過程中也有超過206%的人被撤銷緩起訴而入監。究竟,從矯正體系轉向醫療體系這條路有多難?不同體系之間怎麼對話?又有什麼改革尚待努力?

打開家門,看到警察坐在客廳的那天,是在廖浩亦允諾母親不再用毒之後。2017年農曆大年初一,他收到檢方的起訴書,罪名是施用二級毒品搖頭丸。
法律上屬初犯的他,眼前有兩個可能性。第一,是直接關進去進行觀察勒戒
根據《毒品危害防制條例》第10條及第20條規定,檢察官聲請法院裁定後,應令被告入勒戒所觀察勒戒,期間不超過兩個月。若無繼續施用毒品傾向者,應即釋放。
。第二,是由檢察官提起緩護療,也就是,如果檢察官判定適合,他將被以緩起訴處理,但他需要按時向醫生報到,完成為期一年的戒癮治療。
廖浩亦很幸運獲得緩護療的機會。而他並不是第一個得以如此的個案。
10年來,緩護療機制開啟了將毒品施用者——或現在更多人以「藥癮者
個案根據法律的範疇,會被稱為「毒品施用者」。但在醫療、臨床心理學或社工的領域,多以帶有更少汙名色彩的「藥物成癮者」稱之。因此下文通稱為「藥癮者」。
」稱呼他們——改進醫院治療。
在台灣,監獄過載早已不是新聞。直至去年(2018),超額收容人數是5,744人,超收了將近1成。而現行在監的受刑人,有高達半數是毒品相關的犯罪,遠高過酒駕、竊盜、殺人、妨害性自主等刑事犯罪。廖浩亦身旁有不少人因為用藥入監,我問他,這群人出來後生活有改變嗎?他大笑了兩聲,「我知道的人,進了監獄後,99%是認識更多藥頭。只有1%的人會真心改過。」
在監受刑人5成因毒品入監
2015年,時任民進黨主席蔡英文在一次公開談話表示:「染上毒癮的人,一輩子都要和毒癮對抗,所以我們應該把藥癮者看成病人,而不是罪犯。尤其毒品犯罪的再犯率高達9成,單純的刑罰,沒有辦法將他們帶離毒品的惡性循環。」她當時強調,社會與政府必須提供更多的矯正與醫療資源,協助藥癮者重返社會。
過去,有研究指出
紀致光(2014)緩起訴處分戒癮治療之回顧與展望,犯罪學期刊,17卷2期,193-212頁。
:不管是監獄,還是戒治勒戒所,對藥癮者而言,幾乎等同於被關。除了隔離之外,沒有其他積極的處遇效果。
緩護療是目前令部份藥癮者進到勒戒所,接受消極隔絕以外的唯一選擇,也是將其「從犯人到病人」的重要司法處遇轉向。從2008年實施至今,已將邁入第11個年頭。從司法到醫療體系,緩護療貢獻了什麼?還能做什麼?

檢察官缺少好的「分流篩子」

緩起訴附命戒癮治療,是個為期6個月以上,連續一年為限的治療。這個過程需要經過檢察官蒐證和評估、確認個案戒治意願。接著,送到醫療機構評量後,最後送二審檢察署進行再議通過。經過這些關卡,藥癮者才能得到緩護療處分。
而檢察官做出緩起訴處分後,再交由同屬地檢署的觀護人轉介,安排個案至合適的特定醫療相關單位。
藥癮者進入緩護療的過程
「一般來說,檢察官都盡量願意給他們機會,」任職於台南地檢署毒品組主任檢察官的許嘉龍說明,「除非是另外有被法院判刑待執行、有其他案由在偵查、審查中,或是傳你來緩起訴你沒有到,不然能給就盡量給。」他提到,當然有個案接受緩護療後屢勸不聽,每次驗尿結果都呈現陽性反應。依照規定,只能撤銷緩起訴,逕行提起公訴。
「不過有機會讓他們接觸到醫療,對當事人、對國家來說可能是好的,」許嘉龍笑著說,「還是希望他們戒掉就不要再用了。」
像許嘉龍這樣願意給予個案機會的檢察官,在檢警體系內其實不在少數。然而一旦遇到手上案量過多,檢察官便可能忽略掉將個案當作「病人」,情願直接起訴。
專長為刑事政策與毒品犯罪的台大法律系教授王皇玉就直言,「如果讓個案去戒癮治療,一個緩起訴要完成,恐怕要超過半年到一年的時間,但這樣檢察官會覺得『我執行一個緩起訴,搞了好久案子都結不了』。」
「檢察官的本位想法是,我如果能早一點把這一個吸毒的人案件結掉,我何必要拖8個月、一年再結?但是你真的要用緩起訴附命戒癮治療,你就是要陪著、等著,等著他治療完,才決定要不要起訴。事情早點結就好啦,」但王皇玉也強調,「檢察官要讓誰緩起訴,覺得誰有治療的潛在可能、可以救的個案,他當然有權去做判斷。」
在緩護療實施現況中,作為不將藥癮者拔除原有工作、家庭的社區處遇一環,檢察官多會斟酌個案是否有穩定工作、家庭,以及後續順利戒除、復元的可能性。
然而,現行緩護療制度中,有個顯而易見的缺陷——緩護療的一連串評估程序,是由法律專業但非醫療專業的檢察官啟動。現行程序中,必須要先提起緩起訴處分,醫療機構才能進場。
「要不要做緩護療,怎麼判斷?檢察官其實也沒什麼專業,我必須很不客氣地這樣講,這部分檢察官是專業不足,」台北地檢署檢察官林達神情嚴肅地說。
行政院院會於2017年5月通過的「新世代反毒策略」,目標是在2020年提升緩護療比率到20%。但實務上,國內仍沒有一致的評估標準供檢察官裁量時參考,進行有效率的分流。這對檢察官而言,有時就像沒有一把良好的篩子去做判斷。
所謂分流是指對當事人的醫療需求、預後(犯罪)風險等指標,對不同個案做出評估。林達表示,「我們現在確實沒有一個好的快篩分流,或是問卷機制。高雄地檢署現在試辦,是參考美國的RANT量表
援引自美國藥物法庭的量表「the Risk and Needs Triage(RANT®)」(又稱「毒品再犯風險與醫療需求分流處置評量工具」),供檢察官在針對毒品相關犯罪裁量時進行評估。主要評估的向度有:預後(犯罪)風險,及醫療需求與疾患之損害性的高低。針對不同向度做出適合個案的處遇。目前在高雄地檢署已試辦,但仍未推廣至全國。
,就是做問卷,北檢目前也有在做研究,怎麼設計新的本土化問卷,」他接著說,「就是希望以後提供多元處遇的分流化工具,給檢察官參考。」
在檢察官案量龐大,且也沒有合適的分流工具時,在現況下,藥癮者要得到一次機會,除了具備意願和良好條件,有時也需要運氣。

「緩起訴附命戒癮治療」制度怎麼來的?

1998年,《毒品危害防制條例》修正公布,將毒品施用者定位為「病患性病人」。從傳統消極的監禁手段,轉向為積極的「治療優先」措施。在法條和執行上,首次區分了觀察勒戒與強制戒治——亦即除了犯人以外,法條創造出了「受觀察勒戒人」和「受戒治人」的新身分。

然而,過去有學者指出,理應提供醫療幫助的機構內戒癮治療,卻因為行政機關的慣習和資源不足,遲遲無法在機構內製造出一套有別於「犯罪處理」的「病人照護」制度。對施用毒品及其家屬而言,不論就觀察勒戒或強制戒治的軟硬體如何,其執行過程就是被關。

2008年,因應當時鴉片類毒癮者替代療法戒癮治療的需求,建立了「緩起訴附命戒癮治療」的機制,並在2013年將適用對象放寬至二級毒品。自此,相對於強制隔絕的機構性處遇,一、二級毒品施用者的社區處遇才真正敞開。

前立委顧立雄曾推動「施用毒品罪醫療前置化」——也就是在任何毒品施用者被起訴前,必須一律接受強制的戒癮治療。其實在現行體制中,緩護療做法相當類似,只是得仰賴檢察體系端的發動。目前緩起訴佔毒品施用案件中的兩成。

「病人就統統送醫院」的反思

「我認為緩起訴附命戒癮治療應該要擴大,這點我同意蔡總統的看法,」台北市聯醫松德院區一般精神科主治醫師、台灣成癮醫學會祕書長陳亮妤說,「其實他們需要的就只是一個幫忙復歸社會的方式。」
處理緩護療個案經驗豐富的陳亮妤,採取的作法,是採心理社會途徑的情境管理治療,以及動機性晤談。她描述:「你好好跟他討論這個物質對他生命的影響;在他睡不著的時候,給予適當藥物治療。在他人生需要討論的時候給他一些支持,因為家人一定又罵人,也不理解毒品。這些對他們還是很有幫助。」
許多個案,可能因緩護療而接觸到正規醫療,診斷出原本並不知情的共病。比如因為用藥,「吃到爆肝了」,醫師便能幫忙轉介肝膽腸胃科。因緩護療驗出愛滋,進而轉介感染科、或是驗出心臟相關疾病的,也大有人在。
「這些人不是只有成癮的病,他們生大病的機會也比一般人高,」陳亮妤接著說:「War on drugs is not war on people(是對藥物的戰爭,不是對人的戰爭)。這些被藥物影響得人生亂七八糟的人,他們怎麼被社會安全網乘載?而不是去把他們往另外一邊推,去助長他們犯罪,因為他們可以回歸社會的機會沒有了。」
世界衛生組織(WHO)
根據世界衛生組織(World Health Organization, WHO)的界定,成癮是:“Addiction is a term of long-standing and variable usage. It is regarded by many as a discrete disease entity, a debilitating disorder rooted in the pharmacological effects of the drug, which is remorselessly progressive.” 見addiction, drug or alcohol詞條
聯合國毒品和犯罪問題辦公室(UNODC)
全稱為United Nations Office on Drugs and Crime,其出版的2015年《世界毒品報告》:「公眾對藥物依賴者康復的認識往往將吸毒成癮的嚴重性看得過於簡單。吸毒成癮沒有快速而簡單的補救辦法。這是一種慢性疾病,與其他慢性病一樣,令受影響者一生都會脆弱,且需要長期持續的治療」。
與醫界早已普遍認定,毒品成癮是一種慢性復發性疾病,需要進行長期且持續的治療,對毒品施用者應採取「治療優先」的思維,取代過去強制監禁與除惡務盡的政策走向。
成癮治療確實幫助了無數個藥癮者個案,在現況下,法規已經綁定若要將藥癮者緩起訴,必須前往醫院進行戒癮治療。
但,把病人統統送往醫院,一定是好事嗎?
「透過司法的協助,去push(推動)讓一個人有機會接觸醫療,我覺得也是好的,」掌管全國毒品防制業務的衛福部心理及口腔健康司科長洪嘉磯明快地說。她提出一個鮮明的譬喻:就像是開了一家餐廳,想辦法發傳單吸引客人,但是如果客人平常不會前往餐廳所在區域,可能就不會知道那邊開了一家好吃的餐廳。「所以有人約你來,那也是好事,」洪嘉磯笑著說,「透過司法的強制力讓個案有機會觸接,才有辦法讓各專業去協助。」
然而,在戒癮治療領域,願意投入成癮治療和精神醫學的人力缺乏,醫院中銜接司法和醫療的個管師,也面臨人手不足的問題。
「把個案緩起訴之後,以現在的法令,他就只能去醫院。但有些人或許不用去醫院,現在要他全部去醫院,醫院的量能呢?」洪嘉磯提出她的觀察,「因為戒癮治療不是單純開藥就好了,如果說是收感冒,兩千個三千個,可能一個月我可以處理完。但是如果是兩百個藥癮的病人,然後去醫院處理,一個人都要看一小時以上,這怎麼做?那個量能就很恐怖,醫院就會吃不消。」
投入成癮治療超過30年,台北市聯醫松德院區成癮防治科主任束連文說,「我很希望去做這件事情,我自己去開一個醫院,開一個專門合作的。可是現在法令上不行,我也不能要求檢察官一定要把他緩起訴,」他接著表示,「會傾向跟地檢署合作,某種程度是不是一起評估,你審案的過程中,(醫生)部分參與甚至合作,把適合的個案通通帶過來。如果願意做可以這樣做。」
而現行緩護療不屬於健保給付範圍。戒癮門診費用高昂,也造成部份個案無法負擔。現行實務上,一級毒品(海洛因)因需服用替代藥物,治療費約為3萬6000元以上。二級毒品多為心理治療,治療費約3萬元。
「這個制度,就關乎醫療和司法體系怎麼合作,」洪嘉磯說,「過去沒有從醫療、疾病或公衛的角度去思考藥癮問題,即使有,國家仍然是太弱的。」

觀護人這端,也無法照顧所有個案

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觀護人追蹤藥癮者的驗尿程序。(攝影/余志偉)
觀護人追蹤藥癮者的驗尿程序。(攝影/余志偉)
開始進行緩護療以後,追蹤個案戒治情況的,是具備監控功能的觀護人。個案除了需要按時向觀護人報到,回報生活狀況,也要進行驗尿等舉措。若藥癮者沒有按時出席醫院的戒癮治療,觀護人會與個案溝通。
遺憾的是,現行觀護人的角色,大部分也乘載過多案量。投入毒品防治業務多年的林達說明:「大部分的觀護人會花比較多心思在假釋犯、重刑犯、性侵犯上面。過去台北地檢署的觀護人可能16到18位,一個觀護人手上同時有300個案件左右;300個人中,不可能每個人都認識,就會比較側重在高風險的個案上。而施用毒品的人口,可能就會被忽略。」
台灣多數地檢署設置的觀護人並無專股之劃分,在專業無法積累的情況下,觀念上就傾向認為「再犯就是不對」。對藥癮者,也缺乏其為慢性病患者的認識。
在觀護人人力資源不足,毒品種類又多的狀況下,「觀護人可能未必有很大強制力,就放戒治者到醫院放牛吃草。觀護人沒有足夠連結,醫院也沒有設置個管師去催他,戒治者就很容易再犯,」林達接著解釋。
10年來,緩護療佔起訴及緩起訴比率上升, 人數則增5倍
自2008年開辦緩護療以來,人數節節上升,從2008年的1,197人提升至2017年的6,787人,10年成長達467%。在實務上,各地檢署確實利用緩護療,作為替代進到矯正體系內進行機構性強制治療的方案。
然而,緩護療者被撤銷的人次也逐年增加,從2008年的537人,增加到2017年的1,646人,成長了206.5%。
在這10年間,一級毒品施用者中,被撤銷緩起訴的原因,主要以緩起訴期間因另案遭起訴者最多(51.2%),緊接著是違背遵守事項
例如未按時前往醫療門診報到等。
(41.9%)。而在二級毒品施用者中,是違背遵守事項者最多(60.8%),次為期間因另案遭起訴(32.5%)。
其中,在一、二級毒品的「因另案起訴」,又有7成以上是再次施用同級毒品。
林達提及,「再犯便撤銷,就對司法體系造成很多無謂負擔。」為了令專業能夠有所積累,也讓第一手接觸藥癮者的觀護人觀念得以一致,4年前在台北地檢署,他推動成立「毒品專股」觀護人——亦即,這兩位觀護人,專門經手毒品相關案件。「目前這兩位一人手上有約500件。至少可以專責在毒品上,再去挑比較嚴重的。」
即便現況下,北檢已有專人負責毒品案件,北檢毒品專責觀護人沈品璇卻直言,每個地區的特性不一。「在我們轄區,我手上的個案,有7成是男同志。很多是高社經地位,從事科技、醫療產業的,」她繼續說明,「用藥除了牽涉到次文化,更深層的,是他們在生活、工作環境中被不斷歧視,以及與上一代互動的問題。」
無論是娛樂性用藥,還是其他非法成癮物質,許多時候,各個藥癮者用藥主觀意義不同,僅僅透過單純的門診治療,得以達到「戒除」目的嗎?
有近20年陪伴藥癮者社工經驗的台北大學社會工作學系助理教授陳玟如就表示:「只透過藥物治療做的,其實很有限。所以讓所有的毒品使用者進入醫療(體系)也不是(唯一解方),它只能是多元處遇中的一環。」
陳玟如停頓了一下,繼續說:「簡單來講,有一部分的人是因為真的社會適應不良才去施用毒品。有一群人,卻是想增加自己社會適應能力
此處比較是指功能性用藥,如為了適應高工時而服用具有提神效果毒品的勞工。
去用毒品。我們必須要去了解毒品使用者的多樣性,不要把他們化約成同一種人、想像他們只能用同一種處遇方式。」

不要非黑即白,改用漸層式的判斷標準

那麼,現行緩起訴附命戒癮治療的制度,還可以怎麼修改?
「這就變成制度面問題,」林達說明,「戒癮治療需要符合獎懲機制才有效。例如當事人配合聽話可以降低處遇,或者反之要加重。但是我國緩起訴戒癮治療是『全有全無』。」
現行機制下,藥癮者未遵守相關規定或再犯,則會跳過觀察勒戒和戒治,直接面臨入監監禁。這樣一來,幾乎等於回到最初消極的隔絕手段,既沒辦法解決根本的成癮問題,也將他們愈推愈遠。
除了缺乏撤銷後的整合機制,同時,若主張藥癮者是慢性病人,就可能有復發機會。現在以「再犯」為主要撤銷執行緩護療的標準,是否可以有討論空間?
「成癮者再犯本來就是正常,但我認為有3個指標可以觀察,」林達說,「第一是施用頻率是否有降低,例如原本是每天一次,變成每個月一次,變成一年一次;第二,社會連結是否有變強?很多毒品使用者原先可能家庭破裂、拋棄或不顧小孩,但經過治療程序,同樣條件不變,是不是可以走回家庭?再來,是生產力有沒有提高?過去可能完全不做,現在就找到工作了。」
林達回憶,過去有個緩起訴被撤銷的案例,個案一開始接受緩起訴處分後開始賣麵,貌似生活漸漸上了軌道,某次卻忍不住施用毒品被抓到。關注這個案例的,都不希望個案緩起訴被撤銷。但負責該案的偵查檢察官最終決定,再犯就是要撤銷。個案觀護人因此相當受挫。
「文化的改變還是要從制度改變,同時,操作之人的專業也很重要,」林達淡淡地說。
因此,一方面需要推翻原先以「再犯」為指標的僵化判準,建立漸進式的評估標準。同時,緩護療是否能夠擴大實施?是否能不限定僅能前往醫院進行戒癮治療?
國發會去年委託多名專家學者提出的緩護療檢討報告,結論的建議便提出,應修改相關法令
結論建議修訂《毒品戒癮治療實施辦法及完成治療認定標準》第2條第一項,將「海洛因、嗎啡、鴉片及前開相類製品」文字刪除,使所有具有刑事責任之毒品施用者皆納入戒癮治療之範圍。
,使所有具有刑事責任之毒品施用者皆納入戒癮治療之範圍。同時,也建議現行《毒品危害防制條例》第24條第一項中,原先「附命完成戒癮治療之」文字應刪除,讓檢察官不必命無醫療需求之個案至醫院治療,如醫療需求較低的個案,可以轉介至社福機構或民間戒癮相關團體,或是以罰金、社會勞動取代。
修法不是萬靈丹,但至少是好的開始。林達笑著說,「關於多元化,現在法務部有修法草案,但還沒送行政院。」
與此同時,多元化處遇的內涵,恐怕更為迫切。「必須要有多元處遇。所謂醫療化處遇,就等於吃藥嗎?還有精神醫療的層面,也需要整合心理、社工、職能治療、護理等不同領域的專業,」臨床心理師背景出身的洪嘉磯提及,「不管是不是醫院,都要有可以協助這個人的制度。」
「恐怕還是要去處理社區資源如何配套的問題,」專研毒品政策、現為民間司法改革基金會台北辦公室專案研究員林瑋婷建議,社區裡面需要設置一個法官以外的個案管理師,這個角色可以是現附屬於各地方政府下的毒品危害防制中心。
「因為司法總有一天會結案,社區裡面還是要有個人去hold他,」林瑋婷說,「可以想像有些緩護療的個案還是會進到監獄。要讓社區個管師能夠更早在前面這個還有點強制力的階段時,跟這些人建立合作關係,他之後才有可能去用這些服務。」
在民間這端,早已有許多戒癮機構提供支持,如晨曦會、解癮戒毒協會等。一開始故事裡的廖浩亦如今就在宗教戒癮機構「趕路的雁」,想要改變自己,也想要家人重拾信心。
那麼,司法、醫療、社區端都準備好了嗎?
「矯正體系對於這群人的協助,不是只想著怎麼把我們抓進去,」陳玟如回憶,撰寫博士論文時所訪談的某位更生人曾經這樣描述:「而是要想辦法讓我們怎麼走出來,那才是所謂的復元。」
幫助藥癮者復元的迢迢之路,體系之間的對話和協力,還沒有太遲。

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本文依 CC 創用姓名標示-非商業性-禁止改作3.0台灣授權條款釋出

毒癮者的腦內戰爭與復歸之路

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