「說起我以前住的地方，我就非常的憤怒。每天晚上9點一到就開始喔而且是統統有獎喔，對我們房間每個人都拿瀉劑塞屁股、吃安眠藥加四肢被綁起來，然後把燈關掉暗暗的叫不到人。有一次我手腳很快地捏了要綁我的看護，結果夭壽喔！他找來一個男的把我綁得更緊，嘴巴還念著看你以後還敢不敢作怪⋯⋯」

「每次我去看媽媽時，看到她的皮膚紅疹範圍愈來愈大而且越爛，被約束的四肢及身體多處都有褥瘡，本來是用拐杖走路進去的，可是不到4個月喔，現在連坐輪椅都有問題，我真的很自責⋯⋯」

──節錄自《照顧學期刊創刊號》，機構住民及家屬的心聲

近年積極推動「自立支援」的雲林縣同仁仁愛之家董事長林金立，因為戳破長照機構照顧現場濫用「約束」──以安全為名，把長輩們綁起來的文化，而在照護機構圈裡興起波瀾。

他帶領同仁仁愛之家的夥伴一起體驗老人被約束、包尿布，那種沒尊嚴、被當成「物品」對待的痛苦。同仁仁愛之家主任賴婉淑分享：「如果不是經過這段體驗，我都不知道老人家最後一段路走的這麼辛苦。」「我們只有綁短短的4個小時，他們什麼時候能鬆開？就是當你說沒病沒痛、不用吃藥的那個時候。」

林金立宣示性的帶著同仁燒約束帶，象徵零約束的決心，也盡量在白天執行不尿布、不臥床，致力於提升老人家生活自理的能力，盡可能讓他們過想要的生活。如今，全台灣有130多家機構試圖導入自立支援，成了機構的翻轉風潮。

然而學術界同時出現另一種聲音，認為「自立支援」標榜的「三不」：不約束、不尿布、不臥床，以及「四要」：飲水、食物、運動要充足，以及正常排便，本來就是照顧者該做到的事情，沒必要搞得那麼驚天動地。

但事實上就是，在台灣，這些「本來」就應做到的事情，卻少有機構能做到。大多數機構人力吃緊，沒有多餘力氣思考為什麼老人會躁動、會拔管、會玩排泄物。反正，約束帶很好用，遇到狀況通通綁起來就對了。

林金立不斷強調，重點不是表面上看到的「三不」，而是只要遇到照顧問題，就應該去思考根源是什麼，這才是照顧者必須具備的DNA。他舉例，很多長輩的臥床，並非只是因為老了病了，而是因為照顧不專業。長輩因為頻尿，就會少喝水；因為水分攝取不夠，就會躁動、便秘；一旦便秘就吃軟便劑，吃了藥後又失禁，失禁就開始包尿布，包尿布走路就不方便，然後就開始臥床⋯⋯想改變臥床宿命，可能只要給老人家多喝水、多吃高纖食物就可以改善。

林金立也挑戰了傳統認為「失能就只會越來越嚴重」的單向性。在自立支援的理念下，失能歷程是可以逆轉的。老人家可以透過訓練回復生活能力；可以在照服員看照下，和大夥兒吃飯聊天，可以保有自己上廁所的尊嚴，甚至可以返家生活。

「這些（自立支援的理論）應該是基本，但在台灣就變『高級』了。我們從來沒有去確認什麼叫照顧？照顧的價值應該是什麼？書上都會寫：長照要讓人重新具有獨立自主的能力。但實際上，機構還是讓他臥床、坐輪椅、插鼻胃管，越照顧能力越喪失。很多人臥床不是意外，是錯誤的照顧觀念造成的，」林金立說。

林金立的存在，改變了各界對機構、對照顧的想像與標準，引起不少同行的反彈。一位業者批評自立支援在台灣很難做到：「推自立支援觀念很好，但不是一直跟其他人說不要約束不要綁，台灣的照顧關係沒有達到說完全零約束，你給他摔到你就完了！髖骨斷了誰負責？」業者繼續說：「我們都用餵飯的，因為時間就是成本。你讓他自己吃一定掉滿地，那要增加很多的人力跟時間，那你允不允許？是不是要有更合理的收費？」

這位業者，講出許多機構對自立支援的疑慮。「三不、四要」是沒有人會反對的價值，但現實卻有不少的障礙卡住機構的改革。

自立支援的最大挑戰就是翻轉民眾對「摔倒」的恐懼。屏東縣托媞園導入自立支援後，逐步讓老人家自行吃飯、從日常掃灑中訓練體能，但就是沒辦法完全達到「零約束」，原因就是家屬擔心老人家會摔倒。

托媞園主任吳惠瑩說：「解除約束反而是家屬不願意的，怕有安全問題，親友會來指責。我們都是以家屬的意見為主，畢竟他們是衣食父母。」在台中推動自立支援的永信松柏園，花了許多時間跟家屬溝通理念，大多數都樂於配合，但也有家屬堅持：「他年紀那麼大了，就把他綁起來就好了，不要折騰他了。」

長期輔導機構導入自立支援的雲林縣老人福利保護協會主任廖志峰也認為家屬的觀念很重要：「曾經有一位長輩跌倒，家屬就急著要機構停止訓練走路。但應該要思考，為什麼跌倒？是不是肌力不足，是不是要訓練肌力？」。

他說明：「就算一對一照顧都不能避免長輩跌倒。重點是老人跌倒的時候，你在哪裡？」廖志峰說，很多老人重新會走就會太高興，忘了自己功能還不是很好，反而更有摔倒的風險，因此照服員必須更加注意。

林金立認為：「追求零跌倒是不切實際的，結果就是全部綁起來！要追求的是『不要跌倒』。大部分機構在面對這樣事情過度緊張，很多機構到後來會和家屬和解，可能本身條件就不符合規定。人力不足的情況下，任何事情都變缺失。一旦我的人力已經到位，任何事情都OK了，那就不是我的疏失了。」

永信基金會是鐵了心要徹底執行自立支援，他們經營的兩間機構：專收失智長輩的台中清水心佳家屋以及大甲的永信松柏園，都花大錢讓軟硬體到位。心佳家屋房間裡裝設感應器，確保老人家安全；廁所處處有扶手、洗手台還可以上下移動；吃飯的餐具各式各樣，連單側癱瘓的長者，都可以找到傾斜一邊的盤子吃飯；松柏園有大型水療池，面向整片山景的浴室裡，放著住民自己的沐浴手套跟沐浴刷，鼓勵老人家自己洗刷。

資源吃緊的機構，其實一樣可以進行自立支援。私立小型機構托媞園沒花一塊錢，就已經成功讓好幾位住民恢復生活自理能力返回家中。他們沒錢請物理治療師，也不可能買幾百萬一台的能力回復機，而是透過日常掃灑讓老人家們活動筋骨，也增加對機構的歸屬感。另外，主任吳惠瑩特別強調，他們不為自立支援做額外的paper work，工作人員只要拍照、錄影就好。

當然縣市政府的態度極為重要！屏東縣社會處用盡方法幫機構排除進入障礙，除了免費提供課程、安排個督、團督、成果發表會外，還安排大專生到機構工讀，縣政府通通買單。托媞園因此獲得3個年輕人陪著插鼻胃管的阿嬤復健，在短短1個月內，阿嬤已經拔掉鼻胃管，自己拿湯匙吃飯了。

吳惠瑩的感覺是，做到現在，照服員反而覺得變輕鬆了。本來需要搬8個老人，現在只需要搬2個人。「沒有那麼多長輩需要抱上抱下，照服員就比較不會趕著要做什麼事情，就有更多時間可以陪長輩。」

在達到「相對輕鬆」的境界前，確實會需要工作者花費更大心力去等待跟陪伴。永信基金會的發展部主任葉建鑫，說得很實在：「很多人說自立支援會減輕成本，但是剛開始做時成本會增加，那就是等待！什麼是等待？ 我們幫長輩移位要30秒，但要讓他自己移動就要等3分鐘，那我們人力成本就變6倍⋯⋯但最後結果成本是往下的。」

自立支援有個口號：「長輩躺著進去，走著出來」，說的是這些本來臥床的長輩，受到自立支援的照顧後，可以相對健康地返家。2年來，托媞園已有5個長輩生活能力恢復到可以返家了。把客戶送回家，犧牲自己的利潤，確實滿令人掙扎。吳惠瑩認為，負責人要願意承擔這結果；而且，往好處想這些返家的長輩，未來還可能會是客戶，加上口碑行銷，可能還會吸引其他親朋好友。

政策上缺失還有：當老人家失能狀況減輕，政府的補助越少，簡直就是在懲罰做自立支援的機構！林金立建議，政府應該要整合目標，如果目標是減緩失能的話，那應該要獎勵機構，比方說機構幫助老人家拿掉一根管路可以獲得獎勵。而不是嘴上說著要減緩失能、提高返家率，政策上卻背道而馳。

屏東縣社會處詢問轄內13間推動自立支援的機構，發現許多負責人擔心員工會因為工作內容改變而離職；但實際上，這2年推動下來，整體的離職率稍微變低了。

雲林縣同仁仁愛之家2013年開始實施自立支援，在這之前，離職率是28％，實施2年後降到8％；甚至，這3年新進的照服員，有7成是30歲以下的大學生，顛覆了大部分人認為年輕人不願意入這行的印象。

在自立支援下，照顧工作雖然還是忙碌，但也更令人有成就感。27歲的廖方啟，是同仁之家護理照顧組副組長，他認為剛開始導入確實很辛苦，但也很有成就感。很多年輕照服員在機構待不久，除了辛苦、低薪外，更因整體氛圍死氣沉沉，讓自己也跟著鬱悶。

林金立說，在「三不、四要」做到後，老人家變得開心，工作者精神也變好。照顧工作不僅限於把屎把尿，還激發出更多的可能。像是同仁仁愛之家有大受長輩歡迎的柑仔店；松柏園的長輩有麻將賽，還能期待一年一度的銀髮運動會等等。

很多人以為自立支援就是復健，但林金立強調，自立支援並非逼著長輩做復健，而是幫他們找到生活的動力，因為沒有人生目標，復健又有何意義？日本很強調「生の意識」，就是要讓長者有活著的感覺。林金立說，想要操作化生の意識，就是讓長者找到願望、賦予他們使命責任、並讓他們充實掌握每一天。而這也是自立支援的最大價值。

林金立經營的長泰老學堂，全體上下鬧哄哄的就是為了幫助一對結婚超過60多年的黃老夫婦拍攝婚紗。大家忙著募款、找專業攝影⋯⋯沒想到老爺爺在決定拍婚紗後就中風不能走路。原本已經喪志的黃爺爺經過工作人員不斷鼓勵後決定復健，最終一圓夫妻倆的一輩子的心願。

照護工作者，如果只是把自己定位在把屎把尿，就不會看到這樣的奇蹟。自立支援的理念下，照顧工作者成了長輩人生圓滿的重要關鍵。「三不、四要」所解放的，絕不是只有老人家而已。